etat civil - Ville de Lille

DOSSIER DE CANDIDATURE SERVICE CIVIQUE
SESSION 2016-2017
A REMPLIR OBLIGATOIREMENT
ETAT CIVIL
Nom de naissance : …………………………................
Nom d’épouse : …………………………………….
Prénoms :………………………..................................................................................................................
Sexe :
Féminin
Masculin
Adresse …………………………..........................................................................
Code postal : … / … / … / … / …
Ville: ...........................................................................
Date de naissance : …… / …… / ………
Age : ………
Tél 1 : …… / …… / …… / …… / ……
Tél 2. : …… / …… / …… / …… / ……
Lieu de naissance : .....................................
E-mail : ………………………….....…………………………..................................................................
Numéro de Sécurité Sociale (personnel) : ……………………………………………..…..
Caisse de la ville de : …………………………………………………..
Nationalité :
Européenne
Hors européenne
Situation actuelle :
Etudiant/ lycéen
En recherche d’emploi
Jeune diplômé
Sans activité
Salarié – CDI
En recherche d’orientation
Salarié – CDD, intérim
Autre précisez : ................
Avez-vous des personnes à charge ?
oui, précisez............
non
Etes-vous suivi(e) par un conseiller de la mission locale ou d’une autre structure ?
Non
Oui. Si, oui merci de préciser les coordonnées :
Impression Ville de Lille
Nom & Prénom du conseiller : ……………………...................................
Structure/Antenne : ………………….…………………
Tel : …………………………………..............
Mail : …………………………................................................
1/7
DOSSIER DE CANDIDATURE SERVICE CIVIQUE
SESSION 2016-2017
VOS MOTIVATIONS
Pourquoi souhaitez-vous vous engager pour cette mission ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Pourquoi avez-vous choisi de postuler à la Ville de Lille ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Que recherchez-vous en vous engageant en Service Civique Universel à la Ville de
Lille ? Selon vous, que vous apportera cette expérience d’un point de vue personnel ?
Une expérience personnelle
Une orientation professionnelle
Une expérience concrète dans la mise en œuvre de projet
Des compétences supplémentaires
Me rendre utile auprès des autres lillois
Initier un projet qui me tient à cœur
Une meilleure connaissance des sujets d’actualités
Un cadre pour monter mon projet d’intérêt général
Quel est selon vous l’intérêt de travailler en équipe ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………………………………………………
2/7
DOSSIER DE CANDIDATURE SERVICE CIVIQUE
SESSION 2016-2017
Quels seraient vos 3 points forts et 3 points à améliorer dans le cadre d’un engagement
à la Ville de Lille ?
VOS 3 POINTS FORTS
VOS 3 POINTS A AMELIORER
1……………………………………………………
1………………………………………………………..
2……………………………………………………
2………………………………………………………….
3…………………………………………………..
3…………………………………………………………
Qu’aimeriez-vous faire après votre Service Civique Universel?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
3/7
DOSSIER DE CANDIDATURE SERVICE CIVIQUE
SESSION 2016-2017
VOTRE PARCOURS - A remplir obligatoirement
DETAILS
ANNEE
Dernier diplôme
obtenu
Dernière classe suivie
ème
(ex : 3
ème
2
; terminale ;
année de
Licence…)
Autres qualifications
(BAFA, secourisme
(PSC1), brevets
sportifs…)
Expériences
professionnelles
Vos centres d’intérêts
personnels et
pratiques (loisirs ;
sports ; engagements
associatifs ;
voyages…)
Autres
4/7
STRUCTURE
LIEU
Partie projet (OBLIGATOIRE)
Si vous deviez proposer un projet en lien avec votre choix de mission, merci de
nous faire une proposition ? (remarque : lors de votre mission, celui-ci ne sera pas
forcement mis en place, cela dépendra du projet de service et des besoins identifiées
par chaque service d’accueil)
VOS PROPOSITIONS DE PROJETS (en une phrase)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Quel est votre projet concrètement? Quels sont ses objectifs ?
Détaillez un peu votre projet ! En quoi est-ce qu’il apporte une solution au problème que vous avez
observé ?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
D’où vous vient cette envie de monter votre propre projet d’intérêt général ? Quel a été
le déclic ?
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Avez-vous déjà pris des initiatives (à l’école, dans votre quartier, etc.) ? Avez-vous
déjà lancé des petites actions quand vous étiez plus jeune ? Si oui, expliquez qu’est ce que
c’était ? Pourquoi avez vous pris cette initiative ?
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
5 /7
Dans le cas où votre candidature ne serait pas retenue, quels sont vos projets ?
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
......................................................
EN CONCLUSION
Je m’engage auprès de la Ville de Lille sur la sincérité de mes réponses et des informations de
ce dossier.
Fait à ………………………………………………
le ……………………………………………
Signature :
………………………………………………………………………………………………………………………
J’autorise la Ville de Lille à transmettre mes coordonnées à la Direction Départementale de la
Cohésion Sociale qui pourra vous faire parvenir d’autres offres de missions, si vous n’étiez pas retenu
sur la présente offre.
Conformément aux articles 39 et 40 de la Loi «Informatique et Libertés» n° 78-17 du 6 janvier 1978,
modifiée le 6 août 2004, vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de
suppression des données qui vous concernent
6 /7
PIECES ADMINISTRATIVES
A FOURNIR
Photocopie de la carte nationale d’identité recto-verso en cours de validité ou
carte de résident en cours de validité pour les personnes de nationalité
étrangère
Justificatif de domicile dans la Communauté Urbaine de Lille ;
Si vous êtes logé chez une personne, attestation écrite certifiant votre
hébergement accompagnée d’un justificatif de domicile au nom de cette
personne
7 /7