Dossier inscription AA V4

INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS
DOSSIER D’INSCRIPTION
Formation Auxiliaire Ambulancier
(Conforme à l’arrêté du 26 janvier 2006)
Nom……………………………………………………………………………….
(pour les femmes mariées, nom de jeune fille suivi du nom d’épouse)
Prénoms…………………………………………………………………………
HORAIRES D’OUVERTURE DU SECRÉTARIAT
Les LUNDI et MARDI Après-midi de 14 h 00 à 16 h 00
Les JEUDI et VENDREDI Matin de 9H 00 à 12H00
FERMÉ LE MERCREDI
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA RETOURNE
I.F.A./C.E.S.U. 59 - 3 avenue Oscar Lambret 59037 Lille Cedex
03 20 44 55 23
AUXILIAIRE AMBULANCIER
(conforme à l’arrêté du 26 janvier 2006)
Le professionnel titulaire du poste d’auxiliaire ambulancier assure la conduite du
véhicule sanitaire léger ou est l’équipier de l’ambulancier dans l’ambulance.
Cette formation est délivrée par les instituts de formation autorisés pour la formation
au Diplôme d’Etat d’Ambulancier.
Durée : formation de 70 heures avec évaluation des compétences acquises et sanctionnée
par la délivrance d’une attestation.
Objectif : acquérir les compétences nécessaires au métier d’auxiliaire ambulancier.
Les compétences visées touchent les domaines suivants (art.1) :
Hygiène,
Déontologie,
Gestes de manutention,
Règles du transport sanitaire,
Anatomie,
Communication,
Gestes d’Urgence en vue de l’obtention de l’Attestation de Formation aux Gestes et Soins
d’Urgences de niveau 2.
Confirmation de la pré inscription :
Une date de session vous a été proposée lors de votre pré inscription. Vous avez 1
mois à partir de la date de pré inscription pour nous retourner votre dossier complet.
Seule la réception dans les délais requis de ce dossier complet validera l’inscription
définitive à la session proposée.
Tarifs 2012 : 795.00 € + 28.00 (frais de dossier).
Une session est limitée à 24 places. Votre pré inscription est valable 1 mois. Si
votre dossier ne nous est pas parvenu dans ce délai vous perdrez le bénéfice de cette
pré inscription.
IFA/CESU 59
3 avenue Oscar Lambret – 59037 Lille Cedex
I - CONSTITUTION DU DOSSIER (copies format A4 demandées)
Fiche de renseignements - (à compléter)
Lettre de motivation
1 photocopie de la Carte d’Identité
Une photographie d'identité récente - Format officiel (pas de photographies scannées)
(Nom - prénom au dos)
1 photocopie du permis de conduire B (recto verso) (3 ans de permis de conduire
obligatoire ou 2 ans si conduite accompagnée).
1 photocopie de l’Attestation préfectorale d’aptitude à la conduite d’ambulance après
examen médical effectué par un médecin agréé par la préfecture (Coordonnées page 5)
dans les conditions de l’article R 221-10 du Code de la Route.
(s'adresser au service Permis de Conduire pour obtenir cette attestation, 12-14 rue Jean
Sans Peur- 59000 LILLE)
Fournir :
o
l’Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgence de niveau 1
(AFGSU 1). Nous vous inscrirons à cette formation lorsque vous aurez déposé
votre dossier COMPLET au Centre d’Enseignement des Soins d’Urgence (Tarif
2012 : 190 € ; Durée : 2 jours).
Certificat médical de non contre-indications à la profession d’ambulancier délivré par
un médecin agréé par l’Agence régionale de la Santé (A.R.S) de votre département (fiche de
renseignements).
Certificat médical de vaccinations conforme à la réglementation en vigueur pour les
professionnels de santé - ANNEXE I (à faire compléter par le médecin agréé ou par votre
médecin traitant)
Ce certificat doit impérativement préciser les différentes dates de vaccinations et de
rappels des vaccinations obligatoires pour l’exercice de la profession et l’entrée en
formation.
N.B. : Pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de vaccinations
Un chèque de 28 € à l’ordre du trésor public (correspondant aux frais de dossier (non
remboursable))
Un chèque de 190€ à l’ordre du trésor public, si vous n’êtes pas en possession
de l’AFGSU niveau 1.
Frais de scolarité : 795,00 euros
Les frais de scolarité seront perçus par le Trésorier Principal du C.H.R.U. de Lille à l’issue de
la formation.
Toute annulation intervenant :
- au moins 15 jours avant le début de la formation ne donnera pas lieu à encaissement
- jusqu'à 15 jours avant le début de la formation, l'IFA facturera un dédit de 15% du
montant total de la formation.
- dès le premier jour de la formation, l'intégralité du montant des frais de formation
sera due."
I.F.A.
FORMATION AUXILIAIRE AMBULANCIER
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
NOM : _____________________________ Prénom : _____________________ NOM MARITAL. : ______________
Né (e) le ___________________ à _____________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________________________
Code postal____________________________________________VILLE_____________________________________
Téléphone : Domicile _____________________________ Portable __________________________________________
Adresse Mail _____________________________@_____________________
Niveau d’études ou Diplômes Obtenus :
C.E.P.
B.E.P.C.
D.E.A.S.
D.E.A.V.S.
Baccalauréat Précisez la série du Bac. {_______}
B.E.P. Sanitaire et Social
Situation actuelle :
Auxiliaires Ambulanciers
Date de début d'exercice de la profession :
…………………………………………………………………………………………………………………………
Nom et adresse de l'employeur :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Demandeur d'emploi
Depuis
le:……………………………………………………………………………………………………………….
En activité professionnelle (Autre)
Laquelle
:………………………………………………………………………………………………………………………..
CERTIFICAT MEDICAL DE VACCINATIONS
(Conforme à la réglementation en vigueur pour les professionnels de santé)
Ce certificat doit être joint au dossier d’inscription et dater de moins de trois mois.
Je soussigné(e), Docteur …………………………………………………………………………..…
Certifie avoir examiné ce jour M. ……………………………………………………………………..
J’atteste : (1)
que le (la) candidat(e)
a été vacciné(e) par le B.C.G. (noter les dates et les numéros de lots) :
-
…………………………………………………………………………………
-
…………………………………………………………………………………
-
…………………………………………………………………………………
a été vacciné(e) contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite :
RAPPELS
VACCINATIONS
Date
N° lot
Date
N° lot
1ère injection
2ème injection
3ème injection
a été vacciné(e) contre l’hépatite B : une attestation médicale indiquant la date et le
résultat du contrôle du taux des anticorps anti-HBS doit compléter l’attestation médicale
des personnes vaccinées après l’âge de 25 ans (Arrêté du 26 avril 1999).
RAPPELS
VACCINATIONS
Date
N° lot
Date
N° lot
1ère injection
2ème injection
3ème injection
Taux d’anticorps Anti-HBS : ………………………
Date : ………………………………………….. (2)
Cachet et signature du médecin
N.B. : pensez à vous présenter chez votre médecin avec votre carnet de vaccinations
(1) Cocher les cases
(2) Daté de moins de 3 mois
VII – COORDONNEES
ARS Nord Pas-de-Calais
Tél. : 03 62 72 77 00
Liste des médecins agréés par l’ARS disponible également sur Internet :
http://nord-pas-de-calais.sante.gouv.fr
(Rubrique : pôle santé publique - offre de soins - liste médecins généralistes agréés)
ARS antenne d’ARRAS
Tél. : 03 21 60 30 67
Liste des médecins agrées par la Préfecture pour la conduite des ambulances
et VSL :
http://www.nord.pref.gouv.fr
Rubrique : Démarches/permis de conduire/visite médicale