bulletin adhésion 2016.indd - Camps d`été de basket

CAMPS DE BASKET-BALL FREDDY HUFNAGEL
BULLETIN D’INSCRIPTION
A retourner à : Freddy HUFNAGEL / A4B / 2 rue Saubiole - Etage 3 - 64100 Bayonne / Port. : 06 13 63 20 40
AUTORISATION PARENTALE
Nom : ...................................................................................
Prénom : ...............................................................................
Mr/Mme : .............................................................................
Sexe :  Masculin  Féminin
Adresse : ..............................................................................
CP : ........................ Ville : ...................................................
Date de naissance : .............................................................
Téléphone : ..........................................................................
E-Mail : ................................................................................
Club (Photocopie licence) : ..................................................
Niveau de compétition : ......................................................
Taille : ..................................................................................
Taille T-Shirt :  S  M  L  XL  XXL
Jour d’arrivée :  Dimanche  Lundi
Lieu d’arrivée :  Gare Biarritz-Bayonne  Salle Fall
 Aéroport BTZ  Domaine Pignada
Je soussigné(e) Mr/Mme : ..................................................
autorise le directeur du stage à prendre toutes les décisions
médicales urgentes concernant la santé de mon enfant et
certifie qu’il est assuré. (Joindre copie attestation Sécurité
sociale et Carte mutuelle).
Signature :
Je soussigné(e) Mr/Mme : ..................................................
autorise mon enfant à se baigner lors des activités « plage
et piscine » à Biarritz et Anglet.
Signature :
E N CAS D ’ U RG E N C E , C O NTACT E R
Mr et/ou Mme : .............................................................................................................................................................................
Adresse : .......................................................................................................................................................................................
CP : ....................................................... Ville : ..............................................................................................................................
Tél. perso : ........................................................................... Tél. bureau ou autre : ......................................................................
Infos médicales : Signaler toute allergie, contre-indication médicamenteuse, nutritionnelle, etc.
Joindre un certificat médical de moins de 6 mois (peut-être remis le 1er jour de stage)
SE M AI N E CH OI SI E
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FO RM U L E C H O I SI E
S1 : Du Lundi 11 Juillet au Samedi 16 Juillet 2016 (12h30)
S2 / Du Lundi 18 Juillet au Samedi 23 Juillet 2016 (12h30)
S3 / Du Lundi 25 Juillet au Samedi 30 Juillet 2016 (12h30)
S4 / Du Lundi 01 Août au samedi 06 août 2016 (12h30)
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Pension complète (PC)
PC Licencié FFBB
2 semaines/PC
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Demi-pension
5 à 8 Licenciés même Club
Externe
TA RI FS
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




Pension Complète - Individuel (non-licencié FFBB) : 400 euros
Demi-Pension : 270 euros / Externe : 200 euros
2 semaines en Pension Complète : 770 euros (supplément de 35 euros pour l’hébergement et la restauration du WE)
Pension complète (licencié FFBB) : 390 euros
5 à 8 licenciés FFBB du même club : 380 euros
Si arrivée le dimanche soir à partir de 17h00 : supplément 25 euros (Dîner + Nuitée + Petit Déjeuner)
PAIEMENT :
ANNULATION / DÉSISTEMENT :
- Règlement à l’ordre de Sarl A4B.
- Acompte obligatoire à l’inscription de 200 euros pour les PC.
- Acompte pour les demi-pension et externes de 100 euros.
- Solde à régler le jour de l’entrée en stage.
- Chèques vacances, Aides CAF, CE, acceptés contre un chèque
de caution.
- Joindre 2 enveloppes timbrées avec l’adresse du stagiaire + 2
photos identités.
- 30 jours avant le début du stage : 30 euros de frais de dossier.
- 15 jours avant le début de stage : 50% du prix du stage.
- Aucun remboursement ne sera fait si le stagiaire quitte le stage avant
la fin du séjour sauf en cas de force majeure.
- Assurance annulation (10 euros la semaine permet d’éviter ces retenues, sauf les frais de dossier).
- Si causes exceptionnelles (décès, accident, maladie graves, proches
parents du stagiaire, perte emploi parents...), justificatifs demandés.
Académie de Basket-Ball Basco-Béarnaise - SARL A4B - RCS Bayonne 539 355 883 - Code APE 85551Z