PDF dynamique - Ordre des administrateurs agréés du Québec

NOM (À LA NAISSANCE)
PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE (JJ/MM/AAAA)
SEXE
❍
MASCULIN
❍
FÉMININ
ADRESSE RÉSIDENTIELLE
VILLE
PROVINCE
TÉLÉPHONE RÉSIDENTIEL
TÉLÉPHONE MOBILE
Est-ce que vous autorisez ❍
l’Ordre à communiquer
vos coordonnées à ses
partenaires?
OUI
COURRIEL DE CORRESPONDANCE
CODE POSTAL
❍ NON
RÉPERTOIRE DES MEMBRES EN LIGNE Désirez-vous que vos coordonnées
professionnelles apparaissent au répertoire des membres en ligne?
❍ OUI
❍ NON
VOTRE DOMAINE D"ACTIVITÉ (EXPERTISE) : Veuillez cocher un maximum de trois (3) cases
❏
01-Gestion/Management
❏ 04-Planification
financière
❏
03-Fiscalité
❏ 05-Immobilier
❏
06-Informatique
❏
02-Finance/Comptabilité
❏
07-Marketing
❏
08-Production
❏
09-RH/Rel. Industrielles
❏
10-Économie
❏
11-Environnement
❏
12-Approvisionnement
❏
13-Franchisage
❏
14-Entreprise adaptée
❏
15-Gestion de copropriété
❏
16-Gestion de projet
❏
17-Conseil
❏
18-Vente
❏
19-Recherche
❏
20-RSE/Dév. durable
❏ 21-Gouvernance/Stratégie
VOTRE STATUT DE PRATIQUE ACTUEL
Congé de maladie
Congé parental
Congé sans solde
Retraité
Sans emploi
Études temps plein
Honoraires temps
complet
Honoraires temps
partiel
Salarié et honoraires
Salarié temps complet
SalariéD"EMBAUCHE
temps partiel
DATE
TITRE DE L'EMPLOI
EMPLOYEUR
ADRESSE PROFESSIONNELLE
VILLE
PROVINCE
CODE POSTAL
COURRIEL AU TRAVAIL
TÉLÉPHONE PROFESSIONNEL
TÉLÉPHONE MOBILE
SITE INTERNET PROFESSIONNEL OU PROFIL PROFESSIONNEL SUR RÉSEAU
SOCIAL (EX. LINKEDIN)
J'ai été invité à devenir administrateur agréé après avoir été recruté/sollicité par un membre de l'Ordre?
❍
Oui
❍ Non
Possédez-vous un B.A.A., un M.B.A. ou un diplôme conférant un grade et décerné par une faculté
d"administration d"une université québécoise?
❍ OUI
❍ NON
Possédez-vous l’un des diplômes de Licence ou de Master en management désignés dans
l’Arrangement de reconnaissance mutuelle de qualifications professionnelles France-Québec (ARM)?
❍ OUI
❍ NON
Possédez-vous le titre P.Adm. délivré par l’ICSA ou le titre C.M.C. délivré par un institut
CMC canadien?
❍ OUI
❍ NON
Possédez-vous un diplôme en administration émis par une université située hors du Québec?
❍
OUI
❍
NON
Occupez-vous un poste en administration et possédez un niveau de connaissances
équivalent à celui acquis au terme d"études menant à un grade universitaire en
administration?
OUI
❍
❍ NON
En vertu de l’article 35 de la Charte de la langue française , c. C-11, les ordres professionnels ne peuvent délivrer de
permis au Québec qu’à des personnes ayant du français une connaissance appropriée à l’exercice de leur profession.
Une personne est réputée avoir cette connaissance si elle respecte l’une des 3 conditions énoncées à l’article
35. En regard de ce qui précède, vous déclarez solennellement à l’Ordre ce qui suit :
❍ Vous avez suivi, à temps plein, au moins trois années d’enseignement de niveau secondaire ou postsecondaire dispensé
en français.
❍ Vous avez réussi les examens de français langue maternelle de la quatrième ou de la cinquième année du cours
secondaire.
❍
Vous avez obtenu au Québec un certificat d’études secondaires à compter de l’année scolaire 1985-1986.
❍
Vous ne remplissez pas aucune des exigences susmentionnées. En conséquence, vous devrez réussir l’examen de
français de l’Office québécois de la langue française. Nous communiquerons avec vous à cet effet.
De quelle façon avez-vous entendu parler de l’Ordre ?
Référé par un membre
Quelles
motivations à devenir membre de l"Ordre ?
Sollicitésont
par vos
l’Ordre
Université
Groupe de travail
Site web – activités de
l’Ordre – notoriété de la
profession
Partenaire de l’Ordre
Par un conseiller en
développement des
affaires
Est-ce que vous êtes interessé à vous impliquer bénévolement au sein de l"Ordre?
❏
Comités ou groupes de travail
❏
Groupes de discussions qui partagent des intérêts communs (ex. section professionnelle)
❏
Être conférencier/formateur
❏
Implication auprès des étudiants universitaires / mentorat
Conformément au Règlement sur l’assurance de la responsabilité professionnelle des membres de
l’Ordre des administrateurs agréés du Québec , tout membre de l’Ordre doit adhérer au contrat
du régime collectif conclu par l’Ordre. Est-ce que vous rendez des services professionnels à votre
compte, ou pour le compte d’un autre administrateur agréé ou d’une société, à des clients qui ne
sont pas votre employeur, et ce, même occasionnellement?
❍ OUI
❍ NON
Est-ce que vous compléterez l"examen autodidacte d"ici les prochains 10 jours?
❍ OUI
❍ NON
MEMBRE D"AUTRES ORDRES PROFESSIONNELS Êtes-vous membre de l’un des 45 autres
ordres professionnels (c’est-à-dire autre que l’OAAQ)?
❍ OUI
❍ NON
AUTORITÉ DES MARCHÉS FINANCIERS (AMF) ET ORGANISME
D"AUTORÉGULATION DU COURTAGE IMMOBILIER DU QUÉBEC (OACIQ) Détenezvous, personnellement ou par l’entremise de votre bureau, un certificat de l’AMF ou de l'OACIQ?
❍ OUI
❍ NON
Avez-vous déjà été déclaré coupable d’avoir exercé illégalement une profession ou fait l’objet
d’une décision disciplinaire d’un ordre professionnel, d’un organisme d’autorégulation (ex.
AMF, OACIQ) ou d’une autorité compétente, au Québec ou hors-Québec, vous imposant une
sanction ?
❍ OUI
❍ NON
Êtes-vous membre de l"une des organisations suivantes :
❍ Autre institut provincial CMC au Canada
❍
Regroupement des gestionnaires et des copropriétaires du Québec (RGCQ)
❍ Institut des auditeurs internes de Montréal
❍
Institute of Chartered Secretaries and Administrators (ICSA)
❍ Conseil du patronat du Québec
❍
ADGMQ
❍ PMI Montréal
❍
Association des directeurs municipaux du Québec
❍ Je suis diplômé du collège des administrateurs de sociétés
❍
Je ne suis pas membre de l'une de ces organisations
Avez-vous déjà fait l’objet d’une faillite ou d’un jugement d’un tribunal canadien ou
étranger vous déclarant coupable d’une infraction criminelle?
❍ OUI
❍ NON
Est-ce que vous détenez à un ou des moments de l’année des sommes, valeurs ou biens
pour autrui, et/ou facturez des honoraires à l’avance, et/ou détenez de(s) compte(s) en
fidéicommis?
❍ OUI
❍ NON
Je le déclare.
❏
Date de la déclaration (JJ/MM/AAAA)
Cochez si vous êtes en accord.
Je désire m'acquitter du paiement des frais de dossier et de la cotisation par:
❍ CARTE DE CRÉDIT (Visa, MasterCard)
❍ CHÈQUE à l’Ordre des administrateurs agréés du Québec (OAAQ)
Soumettre
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