INSTITUT DE PUERICULTURE ET DE PERINATALOGIE
Transcription
INSTITUT DE PUERICULTURE ET DE PERINATALOGIE
INSTITUT DE PUERICULTURE ET DE PERINATALOGIE A.D.H.M.I. Laboratoire d'Immunoanalyses & Recherche sur la Toxoplasmose 26, BOULEVARD BRUNE 75014 PARIS Téléphone : 33 1 40 44 39 41 Fax : 33 1 40 44 39 23 E-mail : [email protected] PRELEVEMENT DE LIQUIDE AMNIOTIQUE POUR LE DIAGNOSTIC DE FŒTOPATHIE INFECTIEUSE TOXOPLASMOSE Codification B600 B300 ο PCR ο Inoculation souris CYTOMEGALOVIRUS ο PCR ο Culture cellulaire B600 B150 PARVOVIRUS B19 ο PCR B600 VARICELLE ο PCR B600 Quantification de la charge infectieuse pour les PCR positives. Quantité de liquide amniotique > 10 ml dans un flacon type "caryotype" NOM - Prénom Date de Naissance Date des Dernières Règles: Adresse Début de Grossesse: AMNIOCENTESE: Date du Prélèvement Age gestationnel (SA) Date estimée de la séroconversion (joindre si possible photocopies des sérologies) Age gestationnel (SA) Signes échographiques ? (joindre éventuellement un CR) Médecin Préleveur RESULTATS ο Médecin prescripteur ο Laboratoire transmetteur FACTURATION: ο Laboratoire transmetteur ο Hôpital (joindre bon de commande) Fax: Fax: ο Patiente (joindre carte d'assurée sociale)