Demande de révision d`un avis de rejet de plaint en vertu du par

Emploi et
Développement social Canada
Employment and
Social Development Canada
PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
DEMANDE DE RÉVISION D'UN AVIS DE REJET DE PLAINTE
EN VERTU DU PARAGRAPHE 251.05(3)
DU CODE CANADIEN DU TRAVAIL, DE LA PARTIE III
Veuillez transmettre le formulaire dûment rempli au bureau du Programme du travail où l'enquête sur votre
plainte a été effectuée. Vous trouverez le bureau du Programme du travail en consultant le lien qui suit.
http://www.travail.gc.ca/fra/contact/index.shtml
Une demande de révision d'un avis de rejet de plainte doit être faite par écrit, motifs à l'appui, dans les 15
jours suivant la date à laquelle l'employé est avisé par écrit de la décision de rejeter sa plainte.
Vous devez présenter par écrit votre demande de révision et préciser les motifs pour lesquelles le ministre
du Travail devrait réviser la décision de l'inspecteur de rejeter votre plainte.
SECTION A - VOS RENSEIGNEMENTS
M.
Nom de famille
Prénom
Initiale
Mme
Adresse postale
Ville
Province
Code postale
No de téléphone à domicile
Autre no de téléphone
Adresse électronique
No de dossier et d'assignation (ces numéros sont indiqués sur la lettre vous informant de la décision
de rejeter votre plainte)
SECTION B - RAISONS DE LA DEMANDE DE RÉVISION
Expliquer la ou les raisons de votre demande de révision de la décision de l'inspecteur de rejeter votre plainte. Veuillez joindre à votre
demande d'autres pages contenant les renseignements exigés.
Tout autres renseignements qui n'ont pas initialement été fournis à l'inspecteur seront pris en compte dans le cadre de cette révision
uniquement s'ils étayent vos allégations et se rapportent directement à votre plainte initiale.
Veuillez noter que votre demande de révision peut être refusée si les raisons ne sont pas fournis.
ESDC LAB1183 (2014-09-001) F
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SECTION C - AVIS DE CONFIDENTIALITÉ
Les renseignements que vous fournissez dans le cadre de votre demande de révision de la décision de
rejeter votre plainte seront recueillis en vertu du paragraphe 251.05(3) de la partie III du Code canadien du
travail.
Les renseignements que vous fournissez peuvent être communiqués aux autorités provinciales pertinentes
aux fins d'analyse de la compétence, ou à des tierces parties non gouvernementales aux fins d'enquête sur
votre demande.
Les renseignements que vous fournissez peuvent être utilisés ou divulgués aux fins d'analyse des politiques,
de recherche ou d'évaluation. Ces utilisations ou divulgations supplémentaires de vos renseignements
personnels ne serviront jamais à prendre une décision administrative à votre sujet.
Vos renseignements personnels sont administrés conformément au Code canadien du travail et à la Loi sur
la protection des renseignements personnels. Vous avez droit à la protection de vos renseignements
personnels et à leur accès. Ils seront conservés dans un ou des fichiers de renseignements personnels
(FRP) no RHDCC PPU 0 0 6. La marche à suive pour obtenir ces renseignements est décrite dans Info
Source, accessible sur le site Web suivant : http:///www.infosource.gc.ca. Vous pouvez également la
consulter en ligne dans tous les Centres Service Canada.
Si votre demande découle de la décision d'un arbitre, cette décision et votre identité seront du domaine
public.
J'atteste que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont, à ma connaissance, vrais et
exacts.
Nom :
Signature
Date :
RÉSERVÉ AU BUREAU SEULEMENT
Nom de l'agent ayant reçu la plainte
Reçu par : (cocher la case appropriée)
Envoyé à : (bureau de district)
Poste
APPOSER LE
TIMBRE
DATEUR
Télécopieur
Courriel
Entrevue
No d'assignation dans AT2000 :
ESDC LAB1183 (2014-09-001) F
Date d'envoi de l'accusé de réception :
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