Nom Name

Nom
: ___________________________________
Name
Date de naissance ou no de matricule TVA
Geburtsdatum oder Mehrwertsteuer Kennnummer
Prénom : ___________________________________
Vorname
Adresse : ___________________________________
Anschrift
L-________ ________________________
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Date ______________________________
Datum
SOCIETE NATIONALE DE
CIRCULATION AUTOMOBILE
Service attribution plaques
FAX : 35 72 14 246
Boite postale 23
L-5201 SANDWEILER
Demande d’attribution d’un numéro d’immatriculation personnalisé
Antrag für ein persönliches Zulassungskennzeichen für ein Kraftfahrzeug
Madame, Monsieur,
Sehr geehrte Damen und Herren,
par la présente, je soussigné(e) vous prie de bien vouloir
hiermit bittet der ( die) Unterzeichnende um
m’attribuer le premier numéro d’immatriculation disponible d’après la liste ci-après:
die Zuteilung des ersten verfügbaren Zulassungskennzeichens aus folgender Liste:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Dans l’attente d’une réponse favorable, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes meilleures salutations.
In Erwartung einer positiven Antwort verbleibe ich, mit freundlichen Grüssen.
Veuillez faire parvenir l’attribution du numéro personnalisé à mon garage
Hiermit bitte ich Sie, die Genehmigung meiner Autowerkstatt zuzustellen
 par courrier, à l’adresse ci-près :
per Post, an nebenstehende Adresse :
 par fax au numéro :
________________________________________
per Fax, an folgende Nummer :
 par dépôt au guichet de la SNCA à la station de : __________________
per Rücklage im Schalter der SNCA in der Station:
Cachet du garage
Prière de joindre copie d’un document d’identité du demandeur
Firmenstempel
Bitte Kopie eines Ausweisdokumentes des Antragstellers beifügen
Réservé à la SNCA
Der SNCA vorbehalten
Attribution
Paraphe et cachet
_____________________________________
Signature
Unterschrift
E-IMM-02.2 - Version 1.0 – 03.06.2014
Date : _______________ ________________