Prepuce non retractable et phymosis

7- Severe P et coll. “Early versus standard antiretroviral therapy for HIV-infected adults in Haiti”
N Engl J Med 2010 ; 363 (3) : 257-265.
8- Marin B et coll. “Non-AIDS-defining deaths and
immunodeficiency in the era of combination antiretroviral therapy” AIDS 2009 ; 23 : 1743-1753.
9- May M et coll. “Impact of late diagnosis and treatment on life expectancy in people with HIV-1 : UK
Collaborative HIV Cohort (UK CHIC) Study” BMJ
2011 ; 343 : d6016,11 pages.
10- Sterne J et coll. “Timing of initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free HIV-1-infected
patients : a collaborative analysis of 18 HIV cohort
studies” Lancet 2009 ; 373 : 1352-1363.
11- Cain LE et coll. “When to initiate combined
antiretroviral therapy to reduce mortality and AIDSdefining illness in HIV-infected persons in developed countries. An observational study” Ann Intern
Med 2011 ; 154 : 509-515.
12- Writing committee for the Cascade Collaboration “Timing of HAART initiation and clinical outcomes in human immunodeficiency virus type 1
seroconverters” Arch Intern Med 2011 ; 171 (17) :
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13- Kitahata MM et coll. “Effect of early versus
deferred antiretroviral therapy for HIV on survival”
N Engl J Med 2009 ; 360 (18) : 1815-1826.
14- HHS Panel on antiretroviral guidelines for adults
and adolescents “Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents” Department of Health and Human
Services, mars 2012 : 239 pages.
15- Thompson MA et coll. “Antiretroviral treatment of adult HIV infection. 2010 Recommendations of the international AIDS Society-USA panel”
JAMA 2010 ; 304 (3) : 321-333.
16- Phillips AN et coll. “The role of HIV in serious
diseases other than AIDS” AIDS 2008 ; 22 (18) :
2409-2418.
17- Wolbers M et coll. “Pretreatment CD4 cell slope
and progression to AIDS or death in HIV-infected
patients initiating antiretroviral therapy - the CASCADE collaboration : a collaboration of 23 cohort
studies” PLoS Med 2010 ; 7 (2) : e1000239, 9 pages.
18- Centers for disease control and prevention
“Effect of antiretroviral therapy on risk of sexual
transmission of HIV infection and superinfection”
septembre 2009 : 11 pages.
19- Cohen MS et coll. “Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy” N Engl J Med
2011 ; 365 (6) : 493-505.
20- Anglemyer A et coll. “Antiretroviral therapy for
prevention of HIV transmission in HIV-discordant
couples” (Cochrane Review) (dernière révision :
2011). In : “The Cochrane Library” John Wiley and
Sons, Chichester 2012 ; issue 2 : 51 pages.
21- “Strategic timing of antiretroviral treatment
(START)”. Site www.clinicaltrials.gov consulté le
22 mars 2012.
Prépuces non rétractables
Résolution spontanée des adhérences,
et souvent des phimosis
©Denkou Images/Photononstop
Résumé
G Les adhérences préputiales, presque toujours présentes à la naissance,
ne sont pas des phimosis. Elles disparaissent en général avant la puberté,
sans traitement.
G Le phimosis correspond à un orifice
préputial étroit empêchant la rétraction
du prépuce. Les phimosis ne justifient pas de traitement lorsqu’ils sont
asymptomatiques. Seuls les phimosis compliqués ou gênant justifient
un traitement.
G Quand les phimosis provoquent
une gêne, les dermocorticoïdes locaux
facilitent le décalottage, au prix d’effets
indésirables en général acceptables.
Dans de rares cas, un geste chirurgical est justifié.
Rev Prescrire 2012 ; 32 (347) : 684-686.
C
hez les jeunes garçons, il est
fréquent que le prépuce ne
soit pas rétractable, empêchant ainsi le décalottage
du gland. Deux causes sont généralement retrouvées à l’échec de cette
manœuvre : des adhérences balanopréputiales ou un phimosis (1,2).
Les adhérences balanopréputiales
sont souvent appelées à tort “phimosis physiologique”. Il s’agit de
fines membranes, quasiment toujours présentes à la naissance (1,2,3).
La manœuvre de rétraction douce du
prépuce permet d’apercevoir le méat
urinaire (1,3,4).
Le phimosis correspond à un orifice
préputial (alias anneau préputial) trop
étroit pour permettre une rétraction du
prépuce par un geste sans force (2,4,5).
Quelle est l’évolution naturelle des
prépuces non rétractables ? Quelle est
la balance bénéfices-risques des traitements proposés ? Comment choisir l’un deux ?
Un guide de pratique clinique
d’urologues européens, et des synthèses cherchant à préciser la balance
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bénéfices-risques de différentes thérapeutiques apportent des éléments
de réponses (2,4,5,6). Globalement,
le niveau de preuves des données
d’évaluation est faible.
Adhérences préputiales :
laisser le temps agir
Les adhérences préputiales sont
très fréquentes à la naissance. Elles
disparaissent le plus souvent avec le
temps, sans traitement. Leur prévalence est estimée à environ 95 % à la
naissance, puis à environ 35 % à
l’âge de 10 ans, et environ 3 % vers
l’âge de 16 ans à 17 ans (7).
Les téguments de l’anneau du prépuce s’assouplissent progressivement
chez plus de 80 % des enfants de plus
de 5 ans. L’évolution naturelle des
adhérences préputiales est leur disparition spontanée.
En l’absence de gêne, parents et
soignants n’ont pas à vérifier le décalottage (1). Des manœuvres intempestives peuvent conduire à une
inflammation chronique ou aiguë de
la surface muqueuse du prépuce
(balanite), voire à une impossibilité
de recalottage du gland (1,8).
Les soins et l’hygiène du prépuce
n’ont pas donné lieu à des études
comparatives qui justifient des soins
différents de ceux du reste du corps
chez les nourrissons. Mieux vaut utiliser un savon non irritant, et changer
les couches de manière à éviter macérations et irritations. La toilette reste
inchangée quand l’anneau préputial
commence à s’assouplir et qu’une
partie du gland devient accessible (4).
Pendant la petite enfance, les cellules épithéliales du prépuce desquament et contribuent à former
une substance blanche appelée
smegma, qui s’accumule entre le
gland et le prépuce. Le smegma participe au décollement du prépuce.
Aucun argument clinique ne justifie
l’évacuation du smegma (4).
Reconnaître un vrai phimosis
L’incidence des phimosis est considérablement surestimée, car les adhérences balanopréputiales sont souvent confondues avec un anneau
préputial étroit (1,2).
Les véritables phimosis sont le plus
souvent congénitaux, et initialement
au moins, asymptomatiques (1,3). La
plupart disparaissent spontanément.
La prévalence des phimosis congénitaux asymptomatiques est estimée à
environ 10 % à l’âge de 3 ans, et à environ 1 % après l’âge de 16 ans (7,9).
Certains phimosis, chez les enfants
et les adultes, ont une cause autre
que congénitale, notamment : des
microtraumatismes répétés (par des
manœuvres de décalottage), des
inflammations et infections du gland
(balanites), ou des lichens scléroatrophiques à l’origine d’un anneau
préputial fibreux et cicatriciel (a)(2).
Parfois les phimosis deviennent
gênants et les érections douloureuses.
Ils s’accompagnent parfois d’infections du gland ou du prépuce (constituant une balanoposthite) ou d’infections urinaires récidivantes.
Lorsque, exceptionnellement, l’anneau étroit du prépuce reste bloqué
à la base du gland (on parle de paraphimosis), ce qui empêche de recouvrir le gland avec le prépuce, le
recalottage doit être réalisé en
urgence (8).
Phimosis symptomatique :
dermocorticoïdes
Chez les enfants, la prise en charge
des vrais phimosis est médicale. En
plus des soins d’hygiène du prépuce,
tractions douces et dermocorticoïdes
peuvent aider au décalottage.
Dans une étude, 90 garçons gênés
par un phimosis symptomatique ont
été formés à la traction douce du
prépuce et ont été invités à réaliser
cette manœuvre pendant 1 minute
4 fois par jour. 60 de ces garçons ont
vu le phimosis disparaître après 1 à
3 mois (4).
Constatant que des phénomènes
inflammatoires durables participent
à rendre l’anneau préputial fibreux,
l’application d’un dermocorticoïde a
été proposée pour faciliter le décalottage du gland en cas de phimosis
gênant ou persistant (10). Une synthèse méthodique a recensé sept
essais cliniques randomisés dermocorticoïdes versus placebo, chez
714 enfants âgés de 1 an à 12 ans,
atteints d’un phimosis plus ou moins
serré symptomatique ou non (10).
L’application a été biquotidienne dans
six des sept essais et la durée
moyenne d’application des dermocorticoïdes a été de 4 à 8 semaines.
Des manœuvres de décalottage non
forcées étaient recommandées. Les
corticoïdes testés ont été la bétaméthasone, le clobétasol, l’hydrocortisone, la
mométasone, la triamcinolone.
Au terme des essais, le décalottage
complet du gland a été plus fréquent
chez les enfants traités par dermocorticoïdes, de manière statistiquement significative dans six des
sept essais : décalottage complet chez
54 % à 95 % des enfants, versus 6 %
à 52 % dans les groupes placebo, sans
effet nettement différent selon le
corticoïde utilisé.
Dans ces essais, des effets indésirables des dermocorticoïdes ont été
rarement rapportés : un cas d’eczéma
et un cas de télangiectasies (10).
Cependant, d’autres données permettent de constater que l’application
des dermocorticoïdes pendant plusieurs semaines expose notamment à
des infections bactériennes ou fongiques (11).
Chirurgie des phimosis :
quelques rares indications
Différents traitements chirurgicaux
sont disponibles : la circoncision (alias
posthectomie) et la plastie du prépuce (alias posthoplastie).
La circoncision consiste en une
résection du prépuce. Elle est réalisée
sous anesthésie générale associée à
une anesthésie locale pour assurer
une bonne analgésie après l’intervention (2). Elle expose à des effets
indésirables immédiats ou tardifs,
notamment : rétentions urinaires
transitoires, hémorragies, infections,
sténoses du méat urinaire (5). Différentes techniques existent, sans supériorité nette en termes d’efficacité
ou de risques.
La plastie du prépuce expose à
davantage de récidives (9). La fréquence des récidives varie selon les
techniques décrites ; de 4 % à 11 %
selon les séries (2).
Un guide de pratique d’urologues
pédiatriques européens a recommandé
une circoncision chez les enfants
atteints d’un phimosis congénital,
notamment quand il existe des
a- Dans ce type de lichen du prépuce, l’anneau préputial
a un aspect blanc et induré. La peau du prépuce est sèche
et épaisse, rugueuse, fissurée. La lésion peut s’étendre au
gland, qui prend un aspect blanchâtre, et à l’urètre antérieur (réf. 1 ).
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balanites récidivantes, ou des infections urinaires hautes, ou quand l’enfant est atteint en plus d’une uropathie
malformative (9). Ce guide a recommandé une circoncision, quel que soit
l’âge des enfants, en cas de phimosis
(congénital ou secondaire) symptomatique ou compliqué (9).
D’autres spécialistes ont recommandé de n’envisager aucun traitement (ni médicamenteux, ni chirurgical) avant l’âge de 6 ans, et de ne
traiter ensuite que les phimosis symptomatiques (1).
Le lichen scléroatrophique du prépuce
est une affection invalidante sans traitement médical connu, ce qui justifie un
traitement chirurgical. Cette affection est
rare avant l’âge de cinq ans.
En pratique : ne pas nuire,
et tenir compte des choix
des enfants et de leurs parents
L’évolution naturelle de la plupart
des prépuces non rétractables est spontanément favorable, qu’ils soient causés par des adhérences ou des orifices
préputiaux étroits. Chez les jeunes
garçons, les manœuvres répétées de
rétraction intense du prépuce sont
inutiles et aggravent parfois la situation.
En l’absence de gêne ressentie par
l’enfant ou le jeune adolescent, rien
ne justifie d’intervenir médicalement
ni chirurgicalement. Quelques conseils d’hygiène corporelle habituelle
et un apprentissage de mise en tension douce suffisent dans bien des cas
à attendre un décalottage spontané.
En cas de phimosis congénital symptomatique, un traitement par dermocorticoïde semble rendre service à une
majorité des garçons. Il est préférable
de les avertir de renforcer leur hygiène
corporelle en raison d’un risque d’infection au niveau du prépuce.
Mieux vaut réserver la chirurgie aux
rares cas de phimosis restant gênants
après échec des dermocorticoïdes.
DCI (a)
France
Par ailleurs, en cas de phimosis
congénital, si la circoncision est souhaitée pour des raisons personnelles,
religieuses notamment, autant la réaliser sans attendre.
Synthèse élaborée collectivement
par la Rédaction,
sans aucun conflit d’intérêts
©Prescrire
Recherche documentaire
et méthode d’élaboration
Nous avons recherché les synthèses méthodiques et les guides de pratique clinique identifiés par le Centre de documentation Prescrire.
Par ailleurs, nous avons interrogé, pour la dernière fois le 7 juin 2012, les bases de données
BML (1980-2012 semaine 22), Embase (19802012 semaine 22), Infobanque AMC, NGC, Medline (1950-semaine 5 mai 2012), The Cochrane
Library (CDSR : 2012, issue 5 ; DARE, HTA,
Nhseed : 2012, issue 2), et nous avons consulté
les sites internet des organismes suivants :
AHRQ, HAS, NICE, NIH, SIGN.
Les procédures méthodiques d’élaboration
de cette synthèse ont suivi les principes habituels de Prescrire : notamment vérification de
la sélection des documents et de leur analyse,
relecture externe, contrôles de qualité multiples.
1- Bréaud J et Guys JM “Décalottage ou circoncision : quelle indication dans le phimosis ?” Arch
Pédiatr 2005 ; 12 : 1424-1432.
2- Yutaro H et coll. “Prepuce : phimosis, paraphimosis, and circumcision” Scientific World J 2011 ; 11 :
289-301.
3- Davenport M “Problems with the penis and prepuce” BMJ 1996 ; 312 : 299-301.
4- Wilson JM “Care of the uncircumcised penis”
(mise à jour janvier 2012) UpToDate, Waltham
2012 : versions 20.3 : 9 pages.
5- Weiss HA et coll. “Complication of circumcision
in male neonates, infants and children : a systematic review” BMC Urol 2010 ; 10 (2) : 13 pages.
6- Steadman B et Ellsworth P “To circ or not to circ :
indications, risks, and alternatives to circumcision in
the pediatric population with phimosis” Urol News
2006 ; 26 (3) : 181-194.
7- Prescrire Rédaction “Phimosis physiologique” Rev
Prescrire 1989 ; 9 (89) : 409.
8- Tews M et Singer JI “Paraphimosis : definition,
pathophysiology, and clinical features” (mise à jour
janvier 2012) UpToDate, Waltham 2012 ; version
20.3 : 10 pages.
9- Tekgül S et coll. “Phimosis”. In : “Guidelines on paediatric urology” European Society for Paediatric Urology et European Association of Urology, 2010 : 6-8.
10- Vorilhon P et coll. “Évaluation de l’efficacité des
dermocorticoïdes pour le traitement du phimosis de
l’enfant à travers une analyse de la littérature” Arch
Pédiatr 2011 ; 18 : 426-431.
11- Prescrire Rédaction “Profil d’effets indésirables
des substances souvent présentes dans les cosmétiques éclaircissants” Rev Prescrire 2011 ; 31 (331) :
352-353.
Belgique
Suisse
bétaméthasone
BETNEVAL° ou autre (b)
BETNELAN V° ou autre (b)
BETNOVATE° ou autre (b)
clobétasol
DERMOVAL° ou autre (b)
DERMOVATE° ou autre
DERMOVATE ONGUENT°
hydrocortisone
HYDROCORTISONE
KERAPHARM° ou autre (b)
PANNOCORT° ou autre
SANADERMIL° ou autre (b)
mométasone
—
ELOCOM°
ELOCOM° ou autre
triamcinolone
— (c)
DELPHI°
— (c)
a- Les noms de spécialités correspondent à celles destinées à l’application locale.
b- Spécialités différentes selon les dosages.
c- En association seulement.
POSOLOGIE
Furosémide dans
la décompensation aiguë
d’insuffisance cardiaque
G Dans un essai clinique comparatif
mené chez 308 patients insuffisants
cardiaques en décompensation aiguë,
une dose intraveineuse de furosémide
égale à la dose orale quotidienne avant
l’épisode aigu a apporté au patient un
soulagement très proche de celui
obtenu avec de plus fortes doses de
furosémide. Augmenter les doses de
furosémide n’a pas amélioré le pronostic.
C
hez les patients en insuffisance
cardiaque aiguë, le long recul d’utilisation des diurétiques de l’anse, tels
que le furosémide, est en faveur d’une
efficacité symptomatique à court
terme sur la dyspnée. Mais son mode
d’administration repose sur des données de faible niveau de preuves (1,2).
Un essai randomisé en double
aveugle a comparé divers modes
d’administration et de posologies du
furosémide. Chez 308 patients insuffisants cardiaques chroniques, hospitalisés pour une décompensation
aiguë, ont été comparées, d’une part
des injections de furosémide répétées
toutes les 12 heures, versus une perfusion continue ; et d’autre part l’administration d’une dose égale à la
dose orale quotidienne antérieure
(groupe “dose de base”), versus
2,5 fois cette dose (groupe “forte
dose”) (3).
Les critères de jugement ont été
l’évolution symptomatique quantifiée par les patients sur une échelle
visuelle analogique, et la créatininémie à 72 heures.
Sur ces critères, l’évolution a été
similaire, que le furosémide ait été
administré en injections répétées ou
en perfusion. De même, en termes
d’évolution à 72 heures, il n’y a pas
eu de différence statistiquement
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