Fiche Coordonnées pour la commune

Mis à jour février 2015
1/4
FICHE COORDONNÉES POUR
LA COMMUNE DE : ......................................................
Fait le
1/ Renseignements sur la bibliothèque
Adresse précise de la bibliothèque ou du dépôt : .............................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Téléphone : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Fax : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Adresse e-mail : ................................................................................................................................
Site internet ou lien vers un site : .....................................................................................................

2/ Renseignements sur la personne responsable du dépôt
NOM (Mme, Melle, Mr)
: ..................................................
Prénom : .......................................
Adresse personnelle : .........................................................................................................................
Tél. personnel : ...................................
Statut (bénévole, secrétaire de mairie, salarié, professionnel du livre salarié) : .................................
E-mail personnel : ..............................................................................................................................
Avez-vous reçu une formation de bibliothèque ? Oui  Non 
Si oui, préciser : Formation BDM Cycle de base  =
Formation ABF 
Autres (CAFB, DEUST, DIUT ou CAPES Documentation) 
J’autorise la bibliothèque départementale à mettre mes coordonnées sur le site Internet du Conseil Général de la
Mayenne, partie « portail documentaire » de la bibliothèque départementale
À …………………………..
 non
Le .......................................................
Signature :
bdm.lamayenne.fr
 oui
Mis à jour février 2015
2/4
3/ Renseignements sur le reste de l’équipe
NOM (Mme, Melle, Mr)
: ..................................................
Prénom : .......................................
Adresse personnelle : .........................................................................................................................
Tél. personnel : ...................................
Statut (bénévole, secrétaire de mairie, salarié, professionnel du livre salarié) : .................................
E-mail personnel : ..............................................................................................................................
Avez-vous reçu une formation de bibliothèque ? Oui  Non 
Si oui, préciser : Formation BDM Cycle de base  =
Formation ABF 
Autres (CAFB, DEUST, DIUT ou CAPES Documentation) 

NOM (Mme, Melle, Mr)
: ..................................................
Prénom : .......................................
Adresse personnelle : .........................................................................................................................
Tél. personnel : ...................................
Statut (bénévole, secrétaire de mairie, salarié, professionnel du livre salarié) : .................................
E-mail personnel : ..............................................................................................................................
Avez-vous reçu une formation de bibliothèque ? Oui  Non 
Si oui, préciser : Formation BDM Cycle de base  =
Formation ABF 
Autres (CAFB, DEUST, DIUT ou CAPES Documentation) 

NOM (Mme, Melle, Mr)
: ..................................................
Prénom : .......................................
Adresse personnelle : .........................................................................................................................
Tél. personnel : ...................................
Statut (bénévole, secrétaire de mairie, salarié, professionnel du livre salarié) : .................................
E-mail personnel : ..............................................................................................................................
Avez-vous reçu une formation de bibliothèque ? Oui  Non 
Si oui, préciser : Formation BDM Cycle de base  =
Formation ABF 
Autres (CAFB, DEUST, DIUT ou CAPES Documentation) 

NOM (Mme, Melle, Mr)
: ..................................................
Prénom : .......................................
Adresse personnelle : .........................................................................................................................
Tél. personnel : ...................................
Statut (bénévole, secrétaire de mairie, salarié, professionnel du livre salarié) : .................................
E-mail personnel : ..............................................................................................................................
Avez-vous reçu une formation de bibliothèque ? Oui  Non 
Si oui, préciser : Formation BDM Cycle de base  =
Formation ABF 
Autres (CAFB, DEUST, DIUT ou CAPES Documentation) 

bdm.lamayenne.fr
Mis à jour février 2015
NOM (Mme, Melle, Mr)
3/4
: ..................................................
Prénom : .......................................
Adresse personnelle : .........................................................................................................................
Tél. personnel : ...................................
Statut (bénévole, secrétaire de mairie, salarié, professionnel du livre salarié) : .................................
E-mail personnel : ..............................................................................................................................
Avez-vous reçu une formation de bibliothèque ? Oui  Non 
Si oui, préciser : Formation BDM Cycle de base  =
Formation ABF 
Autres (CAFB, DEUST, DIUT ou CAPES Documentation) 

NOM (Mme, Melle, Mr)
: ..................................................
Prénom : .......................................
Adresse personnelle : .........................................................................................................................
Tél. personnel : ...................................
Statut (bénévole, secrétaire de mairie, salarié, professionnel du livre salarié) : .................................
E-mail personnel : ..............................................................................................................................
Avez-vous reçu une formation de bibliothèque ? Oui  Non 
Si oui, préciser : Formation BDM Cycle de base  =
Formation ABF 
Autres (CAFB, DEUST, DIUT ou CAPES Documentation) 

NOM (Mme, Melle, Mr)
: ..................................................
Prénom : .......................................
Adresse personnelle : .........................................................................................................................
Tél. personnel : ...................................
Statut (bénévole, secrétaire de mairie, salarié, professionnel du livre salarié) : .................................
E-mail personnel : ..............................................................................................................................
Avez-vous reçu une formation de bibliothèque ? Oui  Non 
Si oui, préciser : Formation BDM Cycle de base  =
Formation ABF 
Autres (CAFB, DEUST, DIUT ou CAPES Documentation) 

NOM (Mme, Melle, Mr)
: ..................................................
Prénom : .......................................
Adresse personnelle : .........................................................................................................................
Tél. personnel : ...................................
Statut (bénévole, secrétaire de mairie, salarié, professionnel du livre salarié) : .................................
E-mail personnel : ..............................................................................................................................
Avez-vous reçu une formation de bibliothèque ? Oui  Non 
Si oui, préciser : Formation BDM Cycle de base  =
Formation ABF 
Autres (CAFB, DEUST, DIUT ou CAPES Documentation) 

bdm.lamayenne.fr
Mis à jour février 2015
NOM (Mme, Melle, Mr)
4/4
: ..................................................
Prénom : .......................................
Adresse personnelle : .........................................................................................................................
Tél. personnel : ...................................
Statut (bénévole, secrétaire de mairie, salarié, professionnel du livre salarié) : .................................
E-mail personnel : ..............................................................................................................................
Avez-vous reçu une formation de bibliothèque ? Oui  Non 
Si oui, préciser : Formation BDM Cycle de base  =
Formation ABF 
Autres (CAFB, DEUST, DIUT ou CAPES Documentation) 

NOM (Mme, Melle, Mr)
: ..................................................
Prénom : .......................................
Adresse personnelle : .........................................................................................................................
Tél. personnel : ...................................
Statut (bénévole, secrétaire de mairie, salarié, professionnel du livre salarié) : .................................
E-mail personnel : ..............................................................................................................................
Avez-vous reçu une formation de bibliothèque ? Oui  Non 
Si oui, préciser : Formation BDM Cycle de base  =
Formation ABF 
Autres (CAFB, DEUST, DIUT ou CAPES Documentation) 

NOM (Mme, Melle, Mr)
: ..................................................
Prénom : .......................................
Adresse personnelle : .........................................................................................................................
Tél. personnel : ...................................
Statut (bénévole, secrétaire de mairie, salarié, professionnel du livre salarié) : .................................
E-mail personnel : ..............................................................................................................................
Avez-vous reçu une formation de bibliothèque ? Oui  Non 
Si oui, préciser : Formation BDM Cycle de base  =
Formation ABF 
Autres (CAFB, DEUST, DIUT ou CAPES Documentation) 

NOM (Mme, Melle, Mr)
: ..................................................
Prénom : .......................................
Adresse personnelle : .........................................................................................................................
Tél. personnel : ...................................
Statut (bénévole, secrétaire de mairie, salarié, professionnel du livre salarié) : .................................
E-mail personnel : ..............................................................................................................................
Avez-vous reçu une formation de bibliothèque ? Oui  Non 
Si oui, préciser : Formation BDM Cycle de base  =
Formation ABF 
Autres (CAFB, DEUST, DIUT ou CAPES Documentation) 
bdm.lamayenne.fr