Formulaire de demande de visa

AMBASSADE DE LA REPUBLIQUE DU NIGER
2204 R Street, NW, Washington, DC 20008, USA
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FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA
1.
Information sur le demandeur
Nom:
Date de naissance:
Profession:
Sexe:
M
F
Adresse aux USA/lieu de résidence:
Prénom:
Lieu de naissance:
Nationalité:
Célibataire
Marié (e)
Adresse au Niger:
Tel: (privé):
(professionnel):
E-mail:
Date d’entrée au Niger:
Nom compagnie:
No. vol:
Durée de séjour:
Ville de débarquement:
L’intéressé (e) a-t-il déjà visité le Niger ? Oui
Non
Quand?
Motif du voyage actuel:
Etudiant
Diplomate Officiel
Tourisme
Famille
Business
Autre (spécifier):
Nom de la personne accompagnant l’intéressé (e):
Lien:
2.
Information sur le passeport
Numéro du passeport:
Date de délivrance:
3.
Date d’expiration:
Personne (s) à contacter en cas d’urgence
Au Niger:
Nom et prénom:
Tel:
Lien avec l’intéressé (e):
Aux USA/lieu de résidence
Nom et prénom:
Tel:
Lien avec l’intéressé (e):
4. Attestation: Je, soussigné, certifie que toutes les informations fournies sont correctes et que je serai soumis (e) à toutes les
lois de la République du Niger durant mon séjour.
Signature:
Date:
Usage strictement official: Ne pas écrire dans la partie ci-dessous
No du visa: _____________________________________
Date de délivrance ______________________________
Validité du visa _________________________________
Signature _______________________________________
Taxes perçues __________________________________
Mention (s) _____________________________________
Tel: (202) 483-4224/4225/4226 / Fax: (202) 483-3169 / E-mail:[email protected]
http://www.embassyofniger.org