Recueil d`infos pour devis apro06-07

Recueil d'informations pour
l'établissement d'un devis
AUTO PRO® GRATUIT
Pour obtenir une proposition d’assurance AUTO PRO® et découvrir tous les avantages de cette
solution 100% PRO, complétez ce document et remettez-le à votre assureur-conseil.
VOTRE CHOIX AUTO PRO®
VOTRE ENTREPRISE ET VOUS
(cochez les cases de votre choix)
Nom et prénom ou Raison sociale :
......................................................................................
Adresse :
......................................................................................
......................................................................................
Code postal : ...................................................................
Ville : ..............................................................................
Tél. : ............................... Fax : ...................................
E-mail : ...........................................................................
Catégorie professionnelle :
(cochez la case de votre choix)
□ Artisan, commerçant (10 salariés max.)
□ Société < 10 salariés □ Société de 10 salariés et +
□ Profession libérale
□ Artisan taxi-VSL
□ VRP, agent commercial, visiteur médical
□ Association
□ Profession agricole
□ Collectivité locale, administration □ Clergé
Votre choix de formule
- Responsabilité civile
- Défense et recours
- Garantie des frais d’intérim
- Garantie du conducteur
□
Formule 1 :
□
Formule 2 = F1 +
□
- Catastrophes Technologiques
- Catastrophes naturelles
- Attentats
Formule 3 = F2 +
- Vol
- Incendie, explosion, foudre
□
Formule 4 = F3 +
- Dommages tous accidents
- Tempête
Votre choix d’options
(cochez les cases correspondantes et indiquer la valeur s’il y a lieu)
OUI
VOTRE VÉHICULE
(joignez de préférence une copie de votre carte grise)
Marque : .........................................................................
Modèle : .........................................................................
Désignation commerciale : ................................................
□
□
□
Alimentation :
Diesel
Essence
GPL
Puissance fiscale : …………..CV
GTA ou type Mine : …………………………………………………………..
Date de 1ère mise en circulation : ......................................
Code postal du lieu de garage : .........................................
Lieu de garage : ..............................................................
Coefficient de Bonus/Malus : .............................................
Si 0,50 depuis :
- de 3 ans
3 ans et +
□
□
□ Conducteur désigné (dirigeant ou professionnel indépendant)
SINISTRES SUR 3 ANS
(cochez les cases correspondant à votre situation)
Type de sinistre
0
Nombre
1
2
□
□
Véhicule de remplacement
□
Marchandises et matériels
□
Transportés (800 à 9000 €)
Effets personnels et
□
Accessoires (550 à 2000 €)
Aménagements spécifiques du □
véhicule (1000 à 15000 €)
Bris de glace
Assistance au véhicule et aux
personnes
3
NON
□
□
□
□
□
□
Valeur
……….…..€
…………….€
…………….€
Tractez-vous une remorque ≥750 kg ?
► oui► non
Si oui, souhaitez-vous la garantir en dommages ?
► oui (Valeur : ……………… €)
► non
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contactez votre assureur-conseil :
Matériel responsable
Matériel non-responsable
Bris des glaces
Cabinet FB Courtage
326 Chemin de la rigolette
38110 DOLOMIEU
Incendie-vol
Stationnement
Corporel responsable
06 20 81 92 59
[email protected]
Corporel non-responsable
NOVELIA : 1 rue Geneviève de Gaulle-Anthonioz - CS 70826 - 35208 Rennes cedex 2 – SA au capital de 1.000.000 € – Société de courtage en assurances (n° OR IAS 07 001 889) - SIREN B 383286473
RCS Rennes - NAF 672.Z – Site web ORIAS :www.orias.fr - soumise au contrôle de l'Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM - 61, rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 09). Les
informations personnelles recueillies dans le cadre du présent document ou, ultérieurement, à l’occasion de notre relation peuvent faire l’objet d’un traitement informatisé. Elles sont principalement
utilisées par NOVÉLIA pour des finalités : de gestion, de traitement des sinistres et des encaissements, de prospection, d’études statistiques et pour répondre aux obligations légales et
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dans le cadre des mêmes finalités que celles précédemment indiquées. Elles pourront donner lieu à l’exercice d’un droit d’accès et de rectification auprès du Service Clientèle NOVELIA à l’adresse
mentionnée ci-dessus. Concernant leur utilisation à des fins de prospection commerciale, elles pourront donner lieu à un droit d’opposition à exercer à la même adresse. Les informations
recueillies dans le présent acte ainsi que toutes informations saisies à son occasion ou extraites d'informations déjà fournies, sont obligatoires. A défaut, le contrat ne peut être conclu ou les
informations complètement traitées. Simulation effectuée sous réserve d'acceptation de votre dossier par NOVELIA. Document non contractuel.