DISCOVER FINANCIAL SERVICES Demande de changement SVP

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P.O. Box 1500, Station Main
Georgetown, ON, L7G 6H5
T: 1.800.263.0104, F: 647.258.9568
Demande de changement
SVP compléter la section sur Information sur le Commerçant ainsi que les sections à modifier
Information sur le Commerçant
Nom légal:
Numéro de commerçant:
Nom de la personne à contacter:
Numéro de téléphone:
Titre :
Numéro de fax:
Adresse courriel:
Ancienne adresse
Adresse:
Ville:
Province:
Changement Adresse d’affaires
Nouvelle adresse
Adresse:
Ville:
Code Postal:
Province:
Code Postal:
Ancienne adresse
Adresse:
Ville:
Province:
Changement Adresse d’expédition
Nouvelle adresse
Adresse:
Ville:
Code Postal:
Province:
Code Postal:
Ancienne adresse
Nom de la personne à contacter:
Titre:
Numéro de téléphone:
Numéro de fax:
Adresse courriel:
Changement de la personne à contacter
Nouvelle adresse
Nom de la personne à contacter:
Titre:
Numéro de téléphone:
Numéro de fax:
Adresse courriel:
Information Bancaire
Ancienne
Nouvelle
Nom de l’institution financière :
Nom de l’institution financière:
Numéro d’Identification bancaire:
Numéro d’Identification bancaire:
Numéro de transit:
Numéro de transit:
Numéro de compte:
Numéro de compte:
Dans le but d’assurer un règlement de fonds à votre compte, SVP allouer au moins trois (3) journées
ouvrables suivant la réception de ce formulaire.
SVP annexer un specimen de chèque de votre nouveau compte bancaire
Date ou le changement sera effectif:
Nom :
Signature:
Date:
En signant ce formulaire je certifie que je suis autorisé à soumettre cette demande de changement au nom
du commerçant ci-haut mentionné.