Bulletin d`adhésion et de Renseignements

Bulletin d'adhésion et de Renseignements
A retourner dûment complété et signé
Je soussigné ,
Nom : ..........................................................................................................................................................................
Prenom : ......................................................................................................................................................................
Adresse : .....................................................................................................................................................................
Code postal : .............................. Ville : ....................................................................................................................
Tel domicile : ......................Tel bureau : .............................Fax :...................................E.mail : ……………………..
Demande à adhérer au club Honda S800 NZ France . Je m'engage à regler une cotisation annuelle de 55.00 Euros payable
et renouvelable au 1er Février par tacite reconduction *.
A ............................
le
........................................
Signature .........................................
Afin de continuer le recensement des modèles encore existant merci de compléter la fiche ci dessous.
Modèle(s) possedé(s):
Type:
S800 Coupé
N600
Autre :
Etat :
Concours
Moyen
Epave restaurable
S800 Cabriolet
N360
N400
Z600
Tres bon
Mauvais roulant
Epave non restaurable
Bon
Mauvais non roulant
En cours de restauration
N° de chassis : ......................…….N° de moteur : ........................................N° de moteur réel..........................
Couleur d'origine : ..................................................... Couleur actuelle : .............................................................
Date de 1ere immatriculation : .................................................................
Date de dernière immatriculation : ..........................................................
Numéro d'immatriculation actuel : ..........................................................
Club HONDA S800N-Z France, 20 rue de SEVRES, 92150 SURESNES
Tel : 06 75 97 34 54,
e.mail : [email protected]