Inscription en ligne sur www.le-sportif.com Bulletin d

Transcription

Inscription en ligne sur www.le-sportif.com Bulletin d
REJOIGNEZ-NOUS SUR
Inscription en ligne sur www.le-sportif.com
Bulletin d’inscription disponible sur www.aslaclaquette.fr & www.labroque.fr
Inscription sur place | Restauration sur place
WWW.FACEBOOK.COM/TRAILDELABROQUE
INFOS PRATIQUES
Trail samedi 14h30
Circuit « Fréconrupt »
24 km
1000
Nocturne samedi 20h30
Circuit « Les Quelles »
12 km
339
ǧǘǩǫǠǚǠǧǘǫǠǦǥ
ǩǘǭǠǫǘǠǣǣǜǤǜǥǫ
Les courses sont ouvertes à tous les coureurs licenciés
ou non, nés en 1999 et avant. Les Cadets ne peuvent
participer qu’a la Nocturne.
Nocturne « Les Quelles » : Auto-suffisance totale.
Trail « Fréconrupt » : 3 ravitaillements répartis
sur le parcours.
ǘǪǪǬǩǘǥǚǜ
ǧǘǩǢǠǥǞ
L’organisateur dégage son entière responsabilité pour tout
incident, accident, dommage corporel ou matériel pouvant
survenir avant, pendant ou après l’épreuve.
Plusieurs parkings sont mis à disposition et fléchés
depuis les différentes entrées de la commune.
ǣǠǜǬǛǜǣʓȳǭȳǥǜǤǜǥǫ
Assurée par les associations locales à la salle polyvalente
de La Broque. Prix : 8€/pers.
Salle polyvalente de La Broque (67130). Rue du général
de Gaulle, en face du collège Frison-Roche, à côté du
terrain de football Alfred Lutz.
ǠǥǪǚǩǠǧǫǠǦǥǪ
Inscription possible jusqu’au jour des courses par courrier
et sur place avec majoration. L’inscription ne sera
validée qu’accompagnée du chèque libellé à l’ordre de
l’association Boomerang et du certificat médical datant
de moins d’un an, précisant IMPÉRATIVEMENT l’aptitude
à la course à pieds en compétition ou d’une photocopie de
la licence FFA de l’année en cours.
ǩǜǫǩǘǠǫǛǜǪǛǦǪǪǘǩǛǪ
Samedi 5 septembre à partir de 9h à la salle polyvalente
de La Broque.
ǧǘǪǫǘǧǘǩǫǰ
ǩȳǚǦǤǧǜǥǪǜǪ
La remise des prix se fera à la salle polyvalente de La
Broque après chaque course. Tous les participants
recevront une récompense.
Les DNA du lundi seront adressés au domicile de chacun
des participants. Ils contiendront les résultats des courses.
ǤǦǛǘǣǠǫȳǪǛʓǠǥǪǚǩǠǧǫǠǦǥǪ
▲!✁ ✂✄☎☎!✆✝✞✁ ✟✠✝✞✁✡☛✝☞✆✝✌✞✁ ✁✌✞✆ ✟✝✁☞✌✞✝✂☎!✁ ✍ ☎✎ ✏✎✝☛✝! ✟!
La Broque, à l’agence DNA de Schirmeck et par Internet
sur www.le-sportif.com !✆ www.aslaclaquette.fr
❙✠✝☎ !✁✆ ☞✌✁✁✝✂☎! ✟! ✁✠✝✞✁✡☛✝☛! ☎! ✑✌✄☛ ✏✒✏!✓ ✝☎ !✁✆
préférable de réserver à l’avance notamment si vous
souhaitez bénéficier de la restauration sur place.
ǭǜǪǫǠǘǠǩǜǪǜǫǛǦǬǚǟǜǪ
Des vestiaires, des douches et une mise en consigne
seront disponibles gratuitement à la salle polyvalente de
La Broque.
✔✕✖ ✗✘✙✚✛✜✢✣✕✖
Cadet 1998 – 1999
Vétéran 1 1966 – 1975
Junior 1996 – 1997
Vétéran 2 1956 – 1965
Espoir 1993– 1995
Vétéran 3 1946 – 1955
Senior 1976 – 1992
Vétéran 4 1945 et avant
"ǦǥǫǘǚǫǪ
❈✤✥✦✧★✦✩✪✫ ❈✬✪✭
06 29 56 35 78
[email protected]
BULLETIN D’INSCRIPTION INDIVIDUEL
Possibilité d’inscriptions collectives.
Date limite des inscriptions par internet et courrier le 02 septembre 2015.
Les inscriptions sont possibles le jour de la course à partir de 9H
5ǜǬǠǣǣǜDZǡǦǠǥǛǩǜ
ȚǚǜǙǬǣǣǜǫǠǥ
✞✌✏
prénom
sexe
❍OMME
❙✌✝✆ ✄✞& ✡✌☞✝& ✟& ☎✎ ☎✝✡&✞✡&✓ ☞✌✄☛
les licenciés (FFA, FFTriathlon,
FSCF, la FSGT ou l’UFOLEP).
❋✿❀❀✿
année de naissance
club ou association
Dans ce cas, la mention de non
contre-indication à la pratique de
l’athlétisme en compétition ou de
la course à pied en compétition
doit apparaître de façon précise,
par tous les moyens, sur la carte
licence.
adresse postale
courriel
téléphone
■✮✯✰✱✲✳✴✲✵✮ ✶✷✶✮✴ ✸✹ ✺✻✼✺✽
Plein tarif sur place
Nocturne « Les Quelles »
14 €
16 €
Trail « Fréconrupt »
18 €
20 €
Les deux courses
25 € / pers.
27 € / pers.
Repas « Pasta Party »
Soit un certificat médical
pour les autres participants
comportant la mention de « non
contre-indication à la pratique
de l’athlétisme en compétition »
datant de moins d’un an ou sa
photocopie.
Aucun autre document ne peut
remplacer le certificat médical.
8 € / pers.
TOTAL
❉&✁ ☞❁✌✆✌✁ ✁✌✞✆ ✁✄✡✡&☞✆✝✂☎&✁ ✟✠✒✆☛& ☞☛✝✁&✁ ✁✄☛ ☎& ☞✎☛✡✌✄☛✁❂ ✿✞ ☞✎☛✆✝✡✝☞✎✞✆ ✎✄ ❃☛✎✝☎
de La Broque, j’autorise l’utilisation de mon image à des fins de communication
ultérieure (Trail de la Broque 2016).
◆✌✞✓ ✑& ✞✠✎✄✆✌☛✝✁& &✞ ✎✄✡✄✞ ✡✎✁ ☎✠✄✆✝☎✝✁✎✆✝✌✞ ✟& ✏✌✞ ✝✏✎❄&
Je déclare avoir pris connaissance du règlement
de l’épreuve dans le présent document
✾
signature
le
Envoyez votre chèque à l’ordre de : Association Boomerang à Mairie de La Broque, 129 rue du Général De Gaulle (67130)

Documents pareils