inscription_decath

Foulées Gohellannes de Farbus
Obligatoire pour les non- licenciés : certificat médical de moins d’un an
avec la mention « non contre-indication à la pratique de la course à pied
ou de l’athlétisme en compétition » (Pour toutes les courses sauf
animations enfants)
Je dégage les organisateurs de toute responsabilité en cas d’accident.
26 ème édition
Samedi 28 mai 2016
BULLETIN D’ENGAGEMENT
Le …………………….
Nom :……………… Prénom : ……………………
Adresse : ……………………………………………
A……………………
Signature :
……………………………………………………….
…………… …………………………………………..
Numéro de dossard (organisation) :
Sexe : M / F Date de naissance : …………………
E-mail : ………………………………………
Bulletin à retourner, A Décathlon Hénin-Beaumont, rayon
running.
Catégorie :
Licencié : oui / non
si oui, club : ………………………………………
N° de licence FFA ou triathlon : ………………………………………
Tarifs des courses :
Rando [ 5 / 11 km ] 3 €
Trail [ 21] km 11 €*
Course [ 5 km ] 7€*
Baby Race/ enfants : gratuit
Course [ 10 km ] 9 €*
* en pré-inscription et avec une majoration de 2 € le jour de la course
Choisir votre course: (cocher la case correspondante)
Rando
5 km
10 km
Trail
Baby / enfants
Les dossards seront à retirer à Décathlon Hénin Beaumont le :
vendredi 27 mai entre 16H et 19H