Maladie chronique et parcours du patient

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MALADIES CHRONIQUES
ET
PARCOURS PATIENT
Louise ULRIC, Suzanne GERMANY
FHM 28 AVRIL 2011/LU/SG/PRC/FV
1
MALADIES CHRONIQUES ET PARCOURS PATIENT
Réflexion née de l’expérience des filières existantes en Martinique,
en lien avec les réseaux ville - hôpital :
- AVC : réseau Ermancia
- Périnatalité: réseau périnatalité
Plus particulièrement de la filière
- Handicap :Coordination des sorties complexes au CHU en lien
avec réseau RAPH972
2
Questionnement :
Comment optimiser le parcours de soins, le retour à domicile,
tout en respectant le projet de vie des personnes atteintes de
maladie chronique à la suite d’une hospitalisation ?
Comment assurer un maillage entre tous les professionnels de
santé et médico-sociaux, intervenants auprès des personnes
atteintes de maladie chronique ou déficientes dans le cadre d’une
filière de soins ?
3
Circuits à partir d’une hospitalisation:
AVC
Hospitalisé
Stroke
center
UNV
Phase aigue
Coordinat°
Sorties
Complexes
Maladies
Chroniques et
Déficiences
SAU
Service
de
Soins
DOMICILE
4
Il semble indispensable pour un parcours optimal
 De piloter le parcours du patient dans sa filière de soins sur
son territoire de santé
 De Coordonner la PC dans les dimensions humaines, médico
sociales et économiques
 De créer du lien entre les différents intervenants hospitaliers
et libéraux en fonction du projet de soins validé par la personne
soignée
 D’accompagner et conseiller les patients, les familles et les
professionnels afin d’optimiser les soins et le maintien à
domicile
5
L’existant en terme de coordination


Médecin Coordonnateur, Régulateur de flux
IDE Coordinateur de flux dans les SAU
Activité centrée sur un service hospitalier

Médecin et cadre coordonnateur de Réseau Santé
Activité centrée sur une pathologie chronique ou
un problème de santé publique

Fiche métier de la fonction publique hospitalière :
Coordinateur (trice) parcours patient
6
Coordinateur (trice) parcours patient
Définition du poste
Coordonnateur (trice) Parcours Patient : Code Métier 05U40
(répertoire des métiers de la fonction publique hospitalière – Soins.



Établir les liens permettant l’optimisation de la prise en charge
sanitaire, sociale et médico sociale en accord avec l’établissement
de santé référent et du patient.
Préciser les différents types d’intervenants nécessaires selon le
projet de soins établi
Organiser avec le médecin traitant, en collaboration avec
l’équipe hospitalière le retour au domicile du patient dans les
conditions les plus adéquates possible.
7
Coordonnateur (trice) Parcours Patient
Missions Générales:
 Coordonne le flux de patients hospitalisés, en interne
avec
les services de soins de l’hôpital de référence et en externe avec
les Services de Soins de Suite et de Réadaptation(SSR), les
services médico sociaux, les réseaux de santé et
les
professionnels du libéral.
 Maintient un niveau de qualité de soin et d’accompagnement
des patients, et des professionnels jusqu’au domicile
Participe à l’orientation vers une structure, et à l’organisation du
retour à domicile de la personne hospitalisée
8
ACTIVITES en amont du Coordonnateur (trice) Parcours Patient
Assure:
 L’interface
entre les équipes médicales, soignantes et les
professionnels de santé de l’hôpital de référence du patient
 Le suivi de la disponibilité des lits sur le site de référence et les
établissements périphériques
 Le suivi du parcours du patient en interne en veillant à sa localisation
en permanence
 La Coordination des informations liées à la prise en charge
 Gère les interactions entre les différents acteurs pour anticiper la sortie
dès l’entrée
 Oriente les demandes d’information des différents intervenants vers les
personnes ressources
 Anticipe
et conseille en cas d’évènements indésirables (sortie
retardée, arrivée massive de patient…)
9
En aval vers une autre structure ou en retour à domicile, reste le
référent pour les professionnels de santé
 Coordonne le retour à domicile en lien avec le patient, la famille,
les réseaux de santé et les professionnels libéraux

Veille à la transmission des informations pour la continuité
des soins (protocoles, documents transfert et sortie, PASSREL :
enregistrement des données informatisées…)

Recueille et transmet au besoin les doléances verbales des
familles

Informe, oriente et accompagne les familles si besoin

Fournit en amont aux équipes de soins les informations
nécessaires à la prise en charge à domicile
10
Connaissances professionnelles requises (peuvent être acquises
en formation continue)
 Connaissance des filières de soins définies sur le territoire de
santé
 Maitrise des outils d’évaluation: tableaux de bord, indicateurs ,
référentiels
 Connaissance élémentaire des pathologies chroniques
 Maîtrise de l’outil informatique
 Gestion du système d’information adapté à la santé (dossier
partagé, supports papier et informatique, Internet)

Elaboration, gestion et évaluation des projets
11
Qualités professionnelles :
Sens des responsabilités, autonomie,
Sens de la communication, de l’accueil, de la négociation.
Grande disponibilité (assistance et conseil)
Maîtrise de soi, tact et diplomatie
Raisonnement (analyse, synthèse)
Curiosité intellectuelle, dynamisme
Sens du travail en équipe, rigueur
Adaptation, réactivité
Capacité d’auto évaluation de sa pratique
Fédère, organise, rend compte
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LA COORDINATION
Hôpital
Ville/Réseaux/
professionnels
Patient
Domicile
13
Merci de votre
attention
14

Maladie chronique et parcours du patient

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