fiche CASM

QU’EST CE QUE LE C.A.S.M : Le Certificat d'Aptitude au Sport Motocycliste est un examen qui permet à toute personne, à partir de 12 ans,
de pratiquer en terrain ou circuit fermé, le sport motocycliste (moto ou quad) en compétition officielle, épreuve de masse ou de loisir. Le
CASM est valable à vie.
Depuis le 1er Septembre 2005, le CASM est obligatoire pour les nouveaux licenciés qui souhaitent obtenir une licence annuelle.
Plus d'info...
L'examen se déroule, en 2 parties, sur une journée : Théorie « questionnaire à choix multiples » (40 questions en 40 minutes) sur :
- la connaissance des drapeaux - les règles de sécurité en compétition - la réglementation sportive - Le rôle et le respect des officiels - La
sécurité routière - L'environnement.
- Pratique sous forme d'exercices axés sur la maîtrise de la moto ou du quad. Les personnes titulaires d'un permis moto gros cube sont
dispensées de la partie pratique.
Un Certificat reconnu par les pouvoirs Publics
En effet, le CASM est un certificat officiel dont l'organisation et la délivrance sont confiées par délégation à la FFM. Plus de 10 000 diplômes
sont délivrés par an.
Dates du C.A.S.M. (transmises sous réserve des examinateur concernés)
DATE
D. 13/01/2013
S. 19/01/2013
S. 26/01/2013
D. 10/02/2013
S. 23/02/2013
S. 09/03/2013
D. 24/03/2013
D. 26/05/2013
D. 15/09/2013
LIEU
LOON PLAGE
LOON PLAGE
LOON PLAGE
WINGLES
SECLIN
LOON PLAGE
WINGLES
BERCK SUR MER
LOON PLAGE
EXAMINATEUR
Jacques CAFFRAY
David HAUQUIER
David HAUQUIER
David HAUQUIER
Alexandre MOREL
Jacques CAFFRAY
David HAUQUIER
Jacques CAFFRAY
Jacques CAFFRAY
Téléphone
06 73 73 78 75
06 86 68 14 07
06 86 68 14 07
06 86 68 14 07
06 66 11 00 15
06 73 73 78 75
06 86 68 14 07
06 73 73 78 75
06 73 73 78 75
FEDERATION FRANCAISE DE MOTOCYCLISME
DEMANDE D’INSCRIPTION POUR EXAMEN AU
CERTIFICAT D’APTITUDE AU SPORT MOTOCYCLISTE
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexe : M
F
Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone (obligatoire) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ligue Motocycliste Régionale (cachet)
COLLER
UNE
PHOTO
ICI
Examen passé le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reçu
Le Président . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le Professeur Breveté :
Refusé
Signature
Signature
DOCUMENTS A JOINDRE AVANT LA DATE D’EXAMEN
Frais de dossier 50 € à l’ordre de l’examinateur
3 enveloppes timbrées
2 photographies récentes avec nom et prénom au dos (une à coller ci-dessus) + une pour votre carte.
Certificat médical (voir au dos de la feuille)
Autorisation parentale si moins de 18 ans (voir au dos de la feuille)
Photocopie recto/verso de la pièce d’identité
----------------------------------------------------------CONVOCATION
M ...........................................................................
Demeurant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Est convoqué à . . . . . . . . H . . . . . . ., Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lieu de l’examen : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vous devez amener un motocycle et être muni de votre équipement individuel : casque homologué,
lunettes, gants, pantalon, bottes, genouillères, pare pierres coudières.
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné Docteur en Médecine, certifie avoir examiné M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Que son état de santé lui permet de pratiquer le sport motocycliste en compétition dans sa catégorie
d’âge et que son calendrier de vaccination antitétanique est à jour.
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature
Cachet
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demeurant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
Agissant en qualité de père – mère – tuteur, autorise mon fils / fille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A prendre part au stage d’aptitude à la pratique du sport motocycliste . Par la présente, je déclare
dégager entièrement la responsabilité de l’organisateur en cas d’accident.
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature
En raison d’un grand nombre de chèques revenus
Impayés, nous vous demandons d’établir un chèque
De caution qui sera à échanger le jour de l’examen
Contre de l’espèce directement à l’éducateur
Nous vous remercions de votre compréhension