federation francaise de motocyclisme - ffm

FEDERATION FRANCAISE DE MOTOCYCLISME - FFM
DEMANDE D’INSCRIPTION POUR EXAMEN AU CERTIFICAT
D’APTITUDE AU SPORT AU SPORT MOTOCYCLISTE
Par la Ligue Motocycliste Régionale de Provence (20)
VEUILLEZ REMPLIR KE TABLEAU CI-DESSOUS LISIBLEMENT EN MAJUSCULE S.V.P.
Nom :
Date de naissance :
Adresse :
Sexe : M 
Prénom :
F 
Téléphone :
Examen passé le :
à:
Professeur breveté :
Signature :
La réussite à la pratique théorique du CASM donne accès à la qualification d’officiel
Commissaire de piste. Si vous avez 16 ans ou plus, souhaitez-vous obtenir cette
qualification, en cas de réussite à cet examen :
OUI 
NON 
PIECES A FOURNIR : (vous munir d’un stylo)
 Frais de dossier : chèque de 42 euros à l’ordre de la LMRP
 Enveloppe timbrée à votre adresse : tarif en vigueur 0,56 euros
 Photographie d’identité récente à découper au format 3x3,5 cm avec nom et prénom
au dos de la photo
 Copie permis A (les personnes qui ont le permis gros cube ne passeront que la partie
théorique sur présentation du permis)
 Autorisation parentale si moins de 18 ans (formulaire à remplir)
 Photocopie d’un justificatif de votre âge (carte d’identité ou page du livret de
famille du candidat)
CONVOCATION
M. :
Demeurant :
Vous êtes convoqué à :
Heures, le :
Lieu :
Département :
Vous devez amener un motocycle et être muni de votre équipement individuel : casque
homologué, lunettes, gants, pantalon de cuir, bottes de cuir.
IMPORTANT : LES CANDIDATS NE PRESENTANT PAS UN DOSSIER COMPLET
LE JOUR DE L’EXAMEN SERONT REFUSES SYSTEMATIQUEMENT.
LIGUE MOTOCYCLISTE REGIONALE DE PROVENCE
Centre de Vie l’Anjoly – 98 Boulevard de l’Europe
13127 VITROLLES
Tél : 04 42 09 72 02 - Fax : 04 42 09 72 79
Site internet : www.liguemotoprovence.com