BULLETIN D`ADHESION 1 – ADHESION Club et licence Athlé

Jogging
Club
BULLETIN D’ADHESION
et
Préinscription 2016-2017
Sablais
Association loi 1901
Affiliée à la Fédération Française d’Athlétisme
Siège social : Hôtel de Ville des Sables d’Olonne
BP 30386
85108 LES SABLES D’OLONNE CEDEX
Catégorie Junior à Master
NOM __________________________________ Prénoms _______________________________
Date de naissance : __/ __/ _____/
sexe
M - F
à _______________________ nationalité ___________________________
N° de licence __________________________
Adresse  _____________________________________________________________________________________
Code postal __________________ ville _____________________________________________________________
Téléphone ______________________________ portable  __________________________________________
@-mail ___________________________________________ taille maillot ________ taille coupe-vent ________
Adresse mail – écrire lisiblement SVP
Bénévolat au 10 km des Sables d’Olonne
oui

non 
Droit à l’image : le soussigné autorise le Club à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des activités du Club, à l’exclusion de toute utilisation à
titre commercial. Cette autorisation est donnée à titre gracieux pour une durée de 4 ans et pour la France.
Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre :  (l’absence de réponse vaut acceptation)
Loi Informatique et Libertés (loi du 6 janvier 1978) :
Le soussigné dispose d’un droit d’accès et de rectification aux informations portées sur sa fiche individuelle. Ces informations sont destinées à la Fédération
Française d’Athlétisme et peuvent être cédées à des partenaires commerciaux
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Date et signature du licencié :
(des parents ou du représentant légal si le licencié est mineur)
1 – ADHESION Club et licence Athlé Running FFA ______________________
2 – ADHESION Club et licence Athlé Compétition FFA _________________
3 – ADHESION Club ______________________________________________
L’adhésion comporte l’assurance individuelle.
Pièces à joindre OBLIGATOIREMENT,
-
le certificat médical de moins de trois mois à la date de l’inscription (verso)
(Pour l’adhésion seule, conservez une copie de votre certificat médical)
Photo d’identité pour les nouveaux adhérents
60 €
92 €
32 €
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