part Centre de loisirs2005 - Site du CER SNCF PICARDIE

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2016/20
Date de réception :
N° d'ordre :
ParticiPatiON
POur fraiS de SejOur-vacaNceS
eN ceNtre de lOiSirS NON cer SNcf
(un questionnaire par enfant)
1
DEMANDEUR
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance : . . . . . . . . . . Adresse principale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code Postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Immatriculation SNCF ou S.S : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lieu d'emploi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grade : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Niveau : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conjoint salarié :
2
r Oui
r Non
Si OUI, à la SNCF ?
r Oui
r Non
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ENFANT
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date et lieu de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L'enfant est-il à la charge du demandeur ?
r Oui
r Non
Si NON, indiquer les qualités et coordonnées du responsable légal chez qui il réside et compléter l'autorisation de versement (rubrique n°3)
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse principale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code Postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél domicile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Qualité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
AUTORISATION DE VERSEMENT
L'enfant n'est pas à la charge du demandeur.
J'autorise le versement de la participation du C.E.R. à M. (Mme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
responsable légal de l'enfant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38/ 40 rue Paul Tellier
B.P. 41761 - 80017 Amiens Cedex 1
Tél 03 22 82 06 80
Fax 03 22 82 06 87
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . ., le . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du demandeur,
4
CONDITIONS GENERALES pOUR bENEFICIER D'UNE pARTICIpATION
DU COMITE D'ETAbLISSEMENT SNCF
1 - La demande doit être formulée obligatoirement par l'agent SNCF, actif ou retraité, veuf
ou veuve d'agent SNCF, personnel du C.E.R.
2 - L'enfant doit être âgé de 4 à 17 ans.
3 - Ne peuvent prétendre à la particpation du CER :
a) Les cheminots résidant à Amiens secteur Amont ( quartier La Neuville / St Acheul /
Condorcet) puisqu’ils peuvent bénéficier du centre de loisirs Léon Pille géré par le
CER.
b) Le nombre de jours est illimité dans l’année.
Le prix journalier payé par la famille ne peut être inférieur ou égal à 7,62€ avec repas
et 4,60€ sans repas. Si le prix du séjour payé est inférieur à celui du centre de loisirs
Léon Pille aucune prise en charge ne pourra être effectuée.
remboursement : Le CER participe à hauteur de la différence éventuelle entre le
coût payé à la journée et le tarif du centre Léon Pille. Sans pour autant dépasser le
plafond du remboursement de 4,67€ avec repas et 2,60€ sans repas par jour et par
enfant.
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INFORMATION
La demande de participation doit être déposée impérativement avant le 10 janvier 2017.
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ATTESTATION
Je soussigné (e) .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements formulés sur la présente demande.
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., le . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du demandeur,
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ATTESTATION DU CENTRE DE LOISIRS SANS HEbERGEMENT
NOta iMPOrtaNt
A remplir par le centre de loisirs après encaissement de la somme due par la famille pour le séjour de l'enfant.
Je soussigné (e), . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
directeur(trice) du centre de loisirs sans hébergement
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . organisé par : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ayant son siège à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tél : . . . . . . . . . . . . .
atteste que l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . envoyé par : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a séjourné : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . inclus au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . inclus,
soit :
nombre de jours avec repas : . . . . . . . . . . . . . nombre de jours sans repas : . . . . . . . . . . . . .
et déclare être en possession du récépissé de déclaration n°. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . délivré le . . . . . . . . . . . . . . . . . . par la D.R.D.J.S.
Veuillez indiquer ci-dessous les tarifs du Centre de loisirs :
t Le prix de journée* avec repas s’élève à : . . . . . . . . . . . . . . t Le prix de journée* sans repas s’élève à : . . . . . . . . . . . . . .
* (le prix de journée ne tient pas compte des frais de transport, d’excursions, des frais
d’activités, de camping, etc).
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . , le . . . . . . . . . . . . . . . . Signature et cachet de l'établissement,
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DOCUMENTS A FOURNIR
SI LES PRESTATIONS NE SONT PAS VERSEES PAR LA SNCF
- Joindre une attestation de l'organisme payeur précisant si une participation financière a été versée pour ce séjour.
SI LE CONJOINT EST SALARIE
- Joindre une attestation de l'employeur précisant si une participation financière vous a été versée pour ce
séjour.
- Si le conjoint est salarié à la SNCF : joindre un duplicata de sa fiche de paye
DANS TOUS LES CAS JOINDRE OBLIGATOIREMENT
- La photocopie de la facture totale des frais de ce séjour.
- Copie du livret de famille.
- La dernière fiche de paye de l'agent SNCF.
cOMPleter et reNvOYer le dOSSier SiGNe, DANS LES DELAIS INDIQUES A VOTRE
ANTENNE :
- d'Amiens : 38- 40 rue Paul Tellier B.P 41761 - 80017 Amiens cedex 1
- de Laon : Place de la Gare - 02000 Laon
- de Saint-Quentin : Place André Baudez - 02100 Saint-Quentin
- de Tergnier : avenue du 5 Corps - 02700 Tergnier
e
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CADRE RESERVE AU SERVICE ADMINISTRATIF DU CER
antenne de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature :
Transmis au siège du CER le : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Montant des frais de séjours payés par la famille
Avec repas
Sans repas
Barème clSH amiens
Avec repas
Sans repas
Plafond du remboursement :
Avec repas
Sans repas
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jours =
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jours =
jours =
réglement : chèque n° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le : . . . . . . . . . . . . . . . .
Montant :
€
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