Procuration - Cégep de Thetford

Procuration
Section 1 – Identification de l’étudiant
Numéro d’étudiant
Nom de famille et prénom
Adresse (numéro civique, rue, appartement s’il y a lieu)
Ville, village ou municipalité
Province
Code postal
Téléphone
Section 2 – Identification du mandataire (personne qui fait la demande)
Organisme (s’il y a lieu)
Nom de famille et prénom
Adresse (numéro civique, rue, appartement s’il y a lieu)
Ville, village ou municipalité
Province
Code postal
Téléphone
Section 3 – Description de la procuration
Je ______________________________________________, autorise le Cégep de Thetford à divulguer tous les
Prénom et nom de famille de l’étudiant
renseignements sur mon dossier
a
session _____________________.
scolaire
au
mandataire
désigné
à
la
Section
2
pour
la
Session concernée
Section 4 – Durée de la procuration
Cette procuration prend fin suite au moment cité à la Section 3 ou quand l’étudiant la révoque ou le mandataire
y renonce.
Section 5 – Signature des parties
J’ai lu et compris la portée de ce document.
________________________
Date
_________________________________________
Signature de l’étudiant
________________________
Date
_________________________________________
Signature du mandataire
a
Section 6 - Remarques
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Section 7 – Protection des renseignements personnels
Les renseignements personnels recueillis par le Cégep de Thetford sont nécessaires à l’exercice de ses
attributions. Ils seront traités confidentiellement. Le Cégep de Thetford communiquera ces renseignements qu’à
son personnel ou ses mandataires pour l’application de cette procuration. Toute consultation ou rectification de
ces renseignements est possible en s’adressant au responsable du département où a eu lieu la signature du
présent document.
Note – La forme masculine utilisée dans ce formulaire désigne aussi bien les femmes que les hommes lorsque le contexte s’y prête.
671, boulevard Frontenac Ouest, Thetford Mines (Québec) G6G 1N1
Téléphone : 418-338-8591 – Télécopie : 418-338-6691 – www.cegepth.qc.ca