La traitement médical des CBNPC de stade IV

La traitement médical des
CBNPC de stade IV
Jean-Paul Sculier
Service des Soins Intensifs et Urgences Oncologiques &
Oncologie Thoracique
Institut Jules Bordet, Centre des Tumeurs de l’Université
Libre de Bruxelles (ULB)
Déclaration
• Absence de conflits d’intérêts commerciaux avec
le sujet abordé
Histologie
Stade
Tests moléculaires
IP
Aptitude
Comorbidités
Maladie résécable
Chirurgie curative
avec ou sans
chimiothérapie
(néo)adjuvante
Maladie locorégionale
irrésécable
Maladie avancée
Radiochimiothérapie
curative
Traitement médical
palliatif
CBNPC stade IV
Facteurs clés:
Histologie
Tests moléculaires
IP
Aptitude
Comorbidités
Cible moléculaire:
Thérapies ciblées
Absence de cible moléculaire:
Traitement probabiliste
Anomalies moléculaires
Adénocarcinomes
Epithéliomas épidermoïdes
Thérapies ciblées
Inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK)
•Erlotinib
•Gefitinib
•Afatinib
•Osimertinib
•Crizotinib
•Céritinib
Présence de mutations EGFr
RCT : ITK vs chimiothérapie (1ère ligne)
Reference
Treatment arm
Maemondo, 2010
& Inoue,
2013
Mitsudomi, 2010
Zhou, 2011
Rosell, 2012
Sequist, 2013
Wu, 2014
N pts
%OR
p
MPFS
p
MS
p
Gefitinib
114
73%
S
10.8 m
S
27.7 m
NS
Carboplatine + Paclitaxel
114
30%
Gefitinib
86
62 %
Cisplatin + Docetaxel
86
32 %
Erlotinib
83
82%
Gemcitabine + Carboplatine
82
36%
Erlotinib
86
58%
Standard chemotherapy
87
15%
Afatinib
230
56%
Cisplatin + Pemetrexed
115
23%
Afatinib
242
67 %
Gemcitabine + Cisplatin
122
23 %
5.4 m
S
9.2 m
26.6 m
S
6.3 m
S
13.1 m
9.7 m
S
11.1 m
S
11 m
5.6 m
NS
19.3 m
NS
19.5 m
S
31.6 m
28.2 m
NS
S
22.1 m
NS
6.9 m
S
22.7m
28.9m
5.2 m
S
NS
30.9m
4.6 m
S
NR
22.2 m
Méta-analyse de sous-groupes d’études
randomisées
SSP et SG
Traitement après progression
Osimertinib
ITK anti EGFr (3ème génération)
CBNPC avec mutation EGFR T790M
Réarrangements Alk
Céritinib
en cas de tumeur Alk+ en progression
après crizotinib
Attention en cas d’absence de cible
Traitements probabilistes
Formes géneriques disponibles:
• Cisplatine
• Ifosfamide
• Mitomycin C
• Vindésine
• Vinblastine
• Gemcitabine
• Paclitaxel
• Pémétrexed (non épi épi)
• Docétaxel
• Vinorelbine
• Carboplatine
• Etoposide
Protégés par licence
(indications restreintes)
• Bevacuzimab (non épi épi)
• Nintédanib (avec docétaxel
pour adénocarcinomes)
• Nivolumab (épidermoïdes
2ème ligne)
Approche classique
Suivant les RPC (basée sur la médecine factuelle
mais de validation par des études
d’implementation):
• A base de cisplatine (doublets)
• 2nde ligne (docetaxel, pemetrexed)
• Lignes suivantes: pas de bonnes données
Nouveautés
• Nintédanib (avec docétaxel pour
adénocarcinomes) : ITK multicibles : récepteurs
à la surface des cellules cancéreuses (VEGF,
FGF et PDGF) et sur les cellules du tissu
environnant (vaisseaux sanguins)
• Nivolumab (épidermoïdes 2ème ligne) :
Nintédanib
Enregistrement: adénocarcinome en deuxième ligne de
chimiothérapie avec docétaxel
Nivolumab : AC anti-PDL1
Conclusions : 2016
Facteurs clés:
Histologie
Tests moléculaires
IP
Aptitude
Comorbidités
Cible moléculaire:
Thérapies ciblées
EGFr mut : gefitinib, erlotinib, afatinib
Alk: crizotinib
+
Cisplatin-based chemotherapy
Absence de cible moléculaire:
Traitement probabiliste
Chimiothérapie à base de cisplatine
- Toute histologie: VNR, gemci, doce, etc.
- Non-épi épi: pemetrexed
+
2nde ligne: chimiotherapie, ITK multicible,
immunothérapie