JOURNéES DE DETECTIONS DE JOUEUSES OM

JOURNéES DE DETECTIONS
DE JOUEUSES OM
L’OM crée une équipe féminine pour la saison 2011-2012.
2 journées de détection sont organisées sur le site d’entraînement
Robert Louis-Dreyfus.
Le 26 avril de 17h à 20h pour les joueuses nées en 1996, 1995,1994
(qui seront U16F, U17F, U18F en 2011-2012)
Le 27 avril de 17h à 20h pour les joueuses nées en 1993 et avant (qui
seront U19F et Seniors en 2011-2012)
Pour participer vous devez impérativement remplir et renvoyer la fiche
d’inscription téléchargeable sur le site officiel www.OM.net
avant le 18 avril 2011.
Lors des journées de détection vous devez vous présenter avec un
équipement complet (chaussures de foot, short, maillot, chaussettes,
protège tibias…), et une pièce d’identité (carte d’identité, passeport).
Inscription à renvoyer à l’adresse suivante :
OM Féminines, Centre d’entraînement Robert Louis-Dreyfus
33 traverse de la Martine, BP108, 13425 Marseille Cedex 12
ou par mail :
[email protected]
FICHE D’INSCRIPTION DETECTION JOUEUSES OM
1. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Nom :.................................................................... Prénom :............................................................................................
Date et lieu de naissance : .............................................................. Profession : ............................................................
Adresse : .........................................................................................................................................................................
Ville : ............................................................................. Code postal : ............................................................................
Tel Domicile : ................................................................. Tel portable : ............................................................................
Mail : ................................................................................................................................................................................
2. RENSEIGNEMENTS JOUEUSE
Club :........................................................................ Poste :............................................................................................
Droitière ou gauchère : .......................................................................................
Niveau de compétition :district – ligue – national (entourer la réponse)
Foot à 7 – Foot à 9 – Foot à 11 (entourer la réponse)
Avez-vous pratiqué en mixité ? ................
Si oui combien d’années ? ..............
Sélections : Aucune - District - Ligue - FFF (entourer la réponse)
Age de début de pratique du football : ...................
3. AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e) ........................................................................................................................... père, mère, tuteur légal
Demeurant (adresse) .......................................................................................................................................................
Code postal .................................................................. Ville ...........................................................................................
Autorise ma fille ....................................................................................................................................... (nom, prénom)
Née le ....................................................................................... à participer à la détection de l’Olympique de Marseille.
En cas d’accident nécessitant une intervention tant médicale que chirurgicale, avec ou sans anesthésie, y compris
l’hospitalisation, j’autorise le responsable du rassemblement à faire transporter ma fille à l’établissement hospitalier
le plus proche pour y recevoir les soins ou subir toutes interventions qui seraient reconnues nécessaires ou urgentes
par un médecin.
N° de sécurité sociale des parents : ...............................................................................................................................
N° et nom de la Mutuelle : ...............................................................................................................................................
N° de téléphone en cas d’urgence : ................................................................................................................................
Fait à ............................................................
Le ................................................................
Signature du responsable légal