run moto scooter au zenith le 8 mars 2015

RUN MOTO SCOOTER AU ZENITH LE 8 MARS 2015
DEMONSTRATION
Bulletin à envoyer à : Asa Nancy 20, Grand rue 54280 SEICHAMPS
Renseignement Asa Nancy 06 17 61 56 45
Démontration de RUN sur piste de 200 métres sur 3 catégories. Départ Libre sur environ 5
créneaux horaire de la journée (possibilité de faire environ 20 départs). RUN chronométré. CUIR
OBLIGATOIRE
Licence FFM ou Permis obligatoire. (A présenter au contrôle administratif)
INSCRIPTION 10 EUROS pour la journée
Places limitées
Contrôle administratif 8H00 Contrôle Technique 8H15
Nom :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….N° téléphone obligatoire…………………………….……………….
Ville :……………………………………………………………………… …….. Code postal :…………………………………..…………
Entourer la bonne réponse
CATEGORIE
Licencié FFM
….de 50 à 125 cm3
Oui
Déjà licencié FFM Oui
…+125 à 650 cm3
…+ de 650 cm3
Non
Jamais
Adresse électronique :………………………………………………………………………………………………………………………
Date :……………………….
Signature :