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DEMANDE DE BOURSE DE CONGRES
A adresser dûment rempli à:
Société Suisse de Pharmacologie et de Toxicologie
Prof. Hans-Uwe Simon, Président
Institut für Pharmakologie
Friedbühlstrasse 49
3010 Bern
Délai:
Au moins 2 mois avant le début du voyage
Demandeur (Nom et adresse complète, y compris tél., fax et e-mail):
Nome et Prénom :
Adresse :
No. tél. :
No. fax :
E-mail :
Cocher ce qui convient:
Le demandeur est membre de la Société Suisse de Pharmacologie et de Toxicologie
Le demandeur n’est pas membre de la Société Suisse de Pharmacologie et de Toxicologie
Congrès (titre, lieu et date):
Tite :
Lieu :
Date :
Cocher ce qui convient:
Le demandeur donnera une conférence / présentation orale
Le demandeur présentera un poster
Directeur de Recherche (Nom et adresse, tél., fax et e-mail):
Nome et Prénom :
Adresse :
No. tél. :
No. fax :
E-mail :
Déclaration du Directeur de Recherche:
“Le soussigné confirme qu’il est le Directeur de Recherche du demandeur susmentionné et qu’il souhaite que ce
dernier participe au congrès en question. Il confirme en outre qu’il n’existe pas d’autres moyens financiers pour
couvrir les frais du congrès scientifique susmentionné.”
Lieu et date:
Tampon et Signature: ……………………………..…………………………………………………………………………
Autres éléments à joindre à part:
Curriculum vitae du demandeur de subside (bref)
Résumé (“abstract”) du travail présenté
Prévisions de dépenses (budget)