MONTANT TOTAL : Chèque______ Argent comptant _____

Carte loisirs Sainte-Julie
Date d’expiration Carte des loisirs
Numéro de membre Carrefour familial
(4 derniers chiffres de la carte loisirs)
MONTANT TOTAL : ________________
Chèque______ Argent comptant _____
LE PARENT
Nom du parent
Date de naissance du parent
Téléphone domicile
No.
Téléphone cellulaire
Courriel
Rue
Ville
Code postal
LES ENFANTS
Nom de l’enfant
Date de naissance
Âge à l’inscription
Allergie
Nom de l’enfant
Date de naissance
Âge à l’inscription
Allergie
Nom de l’enfant
Date de naissance
Âge à l’inscription
Allergie
Nom de l’enfant
Date de naissance
Âge à l’inscription
Allergie
AUTOMNE
Matinées-conférences – Lundi (1 fois : 60$, 2 fois : 100$)
Matinées-conférences – Mercredi (1 fois : 60$, 2 fois : 100$)
Ateliers de stimulation 2-5 ans -Mardi (70$) - Besoin d’une
collation
Yoga postnatal- Mardi (70$) -Besoin d’un tapis
Yoga prénatal -Vendredi (70$)- Besoin d’un tapis
o
Conditionnement physique (0-18 mois) -Mardi (1 fois : 80$,
2 fois : 125$)
Conditionnement physique (0-18 mois - Jeudi (1 fois : 80$, 2
fois : 125$)
Soirée-conférence -Petits bobos gros soucis (10$)
Soirées-conférences-RCR (85$)
Zumba-Jeudi (70$)
Montant total _________ $ Paiement par chèque uniquement au nom du Carrefour familial de Sainte-Julie
Je vais avoir besoin des services de la halte-garderie pendant mon activité _____ Combien d’enfants? _____
Faire parvenir cette fiche d’inscription complétée ainsi que votre paiement à l’adresse suivante
Carrefour familial de Sainte Julie
Casier postal 114
Sainte-Julie Québec – J3E 1X5
AUTORISATIONS
NOUS SOMMES FERMÉS LES CONGÉS SCOLAIRES ET FERMETURES D’ÉCOLES DE LA CSP LORS DE TEMPÊTES. _____ INITIALES DU PARENT
J’AUTORISE LE CARREFOUR FAMILIAL DE SAINTE-JULIE À PUBLIER DES PHOTOS DE MON ENFANT ET DE MOI SUITE À NOTRE PARTICIPATION
À DIVERSES ACTIVITÉS ORGANISÉES PAR CELUI-CI. ______ INIT.
J’AI LU ET JE M’ENGAGE À RESPECTER LES RÈGLES DE LA RÉGIE INTERNE DU CARREFOUR FAMILIAL DE SAINTE-JULIE. _____ INIT.
J’AUTORISE LE CARREFOUR FAMILIAL DE SAINTE-JULIE À PUBLIER NOS NOMS SUR DES LISTES DE MEMBRES À DES FIN ADMINISTRATIVES.
_____ INIT.
Signature du parent : __________________________________
Date : __________________