Inscription

SEANCE D’ESSAIS – 24-25 février 2017
Circuit de Magny-Cours
ww w.vdev.fr
N° course / Race number
INSCRIPTION / ENTRY FORM
CONCURRENT / ENTRANT
Nom / Prénom : ................................................................. Licence / ASA :..............................
Name / First name
Adresse : ............................................................................................................................
Address
Pays / Nationalité : ............................................ Téléphone : ..................................................
Country/Nationality
Fax : .............................................................. Mobile : ........................................................
E-mail : .................................................................................................
OBLIGATOIRE / Mandatory
Les confirmations d’engagement seront envoyées par email / The entry confirmations will be sent by email.
ADRESSE DE FACTURATION (si différente du concurrent)
INVOICING ADRESS (if different than the competitor’s one)
Société : ........................................................................... Adresse : .............................................
Company
Address
ATTENTION
Limitation de bruit / Sound control :
100 dB maximum
100 dB maximum
Les factures seront envoyées par email. / The invoice will be sent by email.
Over the authorized sound level, cars will be
excluded up to their conformity with the
regulation.
Nom écurie : ........................................
Team name
CONTRIBUTION FINANCIERE / FINANCIAL CONTRIBUTION
 Vendredi 24 février 2017 uniquement
: 600 € TTC
 Vendredi 24 février et Samedi 25 février 2017
: 1 000 € TTC
 Samedi 25 février 2017 uniquement
: 600 € TTC
Friday, February 24th and Saturday, February 25th 2017
Saturday, February 25th 2017 only
Règlement :
VOITURE / CAR
Marque / Type ........................................
Brand / Type
Cochez la case correspondante / Mark the corresponding box you want to enter
Friday, February 24th 2017 only
Inscription
reçue le :
Les voitures dépassant le niveau
sonore maximum autorisé seront
exclues jusqu’à mise en conformité.
....................................................................................... Pays / Country: ......................................
Adresse E-mail : ............................................................................................. OBLIGATOIRE / Mandatory
Cadres
réservés à
l’organisation
Couleur voiture ....................................
Car Colour
GT/TOURISME/LMP3/PFV
PROTO
FUNYO
VHC
Confirmation
envoyée :
PILOTES / DRIVER
Pilote 1 .................................................
Attention! Les inscriptions seront prises en compte dans la limite des places disponibles / Limited number of
places
Réservation des stands auprès du circuit / Book your garage directly to the circuit Tel. : +33 (0)3 86 21 80 00
Driver 1
Pilote 2 .................................................
MODE DE PAIEMENT / TYPE OF PAYMENT
Par virement ou chèque / For non french competitors only bank transfert :
Driver 2
IBAN : FR76 3007 6021 2114 9099 0020 047 - SWIFT BIC : NORD FRPP
30076
02121
14909900200
47
Banque
Guichet
N° de compte
Clé RIB
Driver 3
Crédit du Nord -72 allée des Champs Elysées
91002 EVRY Cedex – France
Pour tout virement bancaire, veuillez indiquer IMPERATIVEMENT le nom du concurrent, le N° de course de la voiture et le
nom du Challenge / For all bank transfers, please make sure to write the entrant name, race car number and Challenge name.
Pilote 3 .................................................
Pilote 4 .................................................
Driver 4
V de V SPORTS - 11 chemin du Bois Badeau – 91220 BRETIGNY SUR ORGE – France - Tel : 00 33 (0)1 69 88 05 24 – Fax : 00 33 (0)1 60 84 26 57 - E-mail : [email protected]
Inscription
saison :