adhérer - Association de l`Ordre des décorés de l`art et des lettres

ANNEE 2015-2016
Nom : _________________________ Prénom : _________________________
Adresse :_______________________________________________________
CP : ___________Ville :________________Tél:_______________________
Fax :___________________________E.mail :__________________________
Date de Naissance :_________________ Nationalité :_____________________
Grade dans l’Ordre des Arts et des Lettres______________________________
Promotion Mois –Année____________________________________________
Profession : _______________________________________________________
Membre 30€
Pins Arts et Lettres 10€
45€
Revue des décorés 15€
Membre bienfaiteur 100€ (deux pins et une revue)
Dons
Total …………………….
Règlement par chèque « Association des Décorés des Arts et des Lettres »
Adresse : Arts et Lettres 19 rue de Paris 92110 Clichy la Garenne
Un récépissé est envoyé sur demande
Règlement par virement :
Code BIC : BREDFRPPXXX
Code IBAN : FR76 1010 7002 0800 9280 1893 971
Fait le :.................................. Signature :
Association des décorés des Arts et des Lettres
Association loi 1901 N° W75120435151
19 rue de Paris 92110 Clichy la Garenne
Tél : 01.46.24.53.17 • Fax : 01.42.06.91.25
[email protected] • www.artsetlettres.net