Bulletin d`inscription VOYAGE MAROC VELO 2017

Bulletin d’inscription VOYAGE MAROC VELO 2017
Attention voyage limité à 20 cyclistes et 20 accompagnants non cyclistes. Plus les cyclistes
emmenant LEUR VELO
Nom : Prénom : né(e) le :
Adresse :
Ville : code Postal :
Téléphone mobile : adresse e.mail :
Licence N° :
Club :
Taille de vêtement : S. M. L . XL . XXL . XXL . entourez la bonne taille
Je viens avec MON vélo * ( encadrez votre choix)
Je réserve un vélo* donc :
Votre taille en cm ( ex 183 pour 1m83) :
Votre « entre jambe » en cm :
Votre taille de cadre souhaitée en cm . (chez canondale c’est de 2 en 2) :
Accompagné (e) de : UNIQUEMENT LES NON CYCLISTES.
Si Mr et Mme Roulent…….REMPLISSEZ UN BULLETIN CHACUN
Nom Prénom :
Licence N° :
Adresse :
Ville : code postal :
Tel mobile :
né le :
Club :
adresse mail :
Taille vêtement : S M L XL XXL XXXL ( entourez la bonne taille)
Personne en prévenir en cas d’accident :
Lien de parenté :
Nom prénom :
Adresse :
Ville :
code postal :
Adresse mail :
tel :
fixe mobile :
Votre assurance :
Si vous êtes à une ASSURANCE MUTUELLE vous bénéficiez automatiquement
d’une assurance rapatriement par INTERMUTUELLE ASSURANCE.
Si vous n’êtes pas à une MUTUELLE renseignez vous pour un éventuel rapatriement
Vous venez avec un copain . Vous souhaitez partager votre chambre avec :
……………………….................
Règlement : à la réservation : 300 € à l’ordre de : L.V.C.S
INSCRIPTIONS AU PLUS TÔT pour les tailles des vélos loués !!!!
Le solde est payable comme vous voulez en plusieurs fois sans frais . aux dates et
montants que vous décidez !!un seul IMPERATIF : VOTRE SEJOUR EST SOLDE AVANT le 1er
OCTOBRE 2017
Les chèques de règlements sont envoyés à :
Christian MARCOUX
Ancienne GARE . 07210. Chomérac