Bulletin d`inscription ARCACHON 2014
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Bulletin d`inscription ARCACHON 2014
35ème Cours de Dermatologie Pédiatrique d’Arcachon 4th Spécialization Course on Pediatric Dermatology 22-24 Avril 2014 - April 22-24, 2014 Inscription en ligne – Online registration : www.congres-seminaires.com Agenda BULLETIN D'INSCRIPTION - REGISTRATION FORM MERCI DE GARDER UNE COPIE DE VOTRE INSCRIPTION - PLEASE KEEP A COPY OF YOUR REGISTRATION FORM M -Mr Mme -Mrs Melle - Miss Pr Dr NOM – LAST NAME…………………………………………………….………Prénom - First Name ................................................................................... Spécialité médicale - Medical Specialty ...................................................................................................................................................... Adresse Professionnelle - Professionnal Address ...................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Tel - Phone ……………………………………………………………………………..…. Fax ..................................................................................................... E mail : ........................................................................................................................................................................................................ Inscription - Registration Fees Tarif pour 3 jours Price for 3 days Membre - Member (SFDP, ESPD, EADV) Tarif pour 2 jours Price for 2 days Tarif pour 1 jour Price for 1 day 300 € 260 € 130 € Non Membre - Non Member 400 € 360 € 180 € Interne(DES), CC, résident étranger Resident, Chief resident, Foreign resident 200 € 160 € 80 € (Fournir un justificatif - Provide certificate) (Fournir un justificatif - Provide certificate) Mardi-Tue 22 Avril Mercredi-Wed 23 Avril Jeudi-Thur 24 Avril Précisez le(s) jour(s) de présence Confirm the day(s) of your presence Mardi-Tue 22 Avril Mercredi-Wed 23 Avril Jeudi-Thur 24 Avril Ces tarifs comprennent : Séances plénières, pauses, déjeuners / Clôture des inscriptions le 11 Avril 2014. Après cette date, les inscriptions se feront sur place Annulation avant le 28 Mars 2014 : remboursement moins 50€ de frais de dossier. Après cette date, plus de remboursement possible. Registration fees include: admission, refreshment breaks, and lunches / End of registrations the 11 April 2014. Cancellation policy : Before 28 March 2014, a cancellation fee of € 50 will be charged. After this date, no refunds will be made. Dîner des Journées : Mercredi 23 Avril 2014 - Conference dinner : Wednesday 23 April 2014 Inscription au Dîner – registration to the dinner 70 € Inscription accompagnant - Register an accompanying person 70 € TOTAL INSCRIPTION - TOTAL REGISTRATION ……………………€ Réduction SNCF – Discount for train ticket Des fichets de réduction (-20% sur le plein tarif) peuvent vous être adressés sur demande – Discount coupons are available (20% off the full rate - 1st or 2nd class) Désire recevoir – want to receive ……… Fichet(s) Réduction SNCF – Discount coupons for train Paiement - Payment Par chèque bancaire à l'ordre de "CSO / AERDBM" - Check (payment must be made in Euro Currency. Payable to: CSO/AERDBM) Par carte bancaire - By Credit Card : Visa Eurocard Mastercard N° carte bancaire - Card number /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ Date d’expiration - Expiration date /__/__/__/__/ Code sécurité / Security code /__/__/__/ (Le code sécurité est constitué des 3 derniers chiffres inscrits au dos de votre carte - The last 3 digits on the back of your bank card) Titulaire de la Carte - Cardholder…………………………………….. Signature……………………… A retourner à - Send back to : Congrès Séminaires Organisation - 81 Bd Pierre 1er - F33110 LE BOUSCAT - France Tel : +33(0)5 56 42 44 05 - Fax : +33(0)5 56 42 44 12 - E mail : [email protected]