Actualités en dialyse péritonéale

ACTUALITÉS EN DIALYSE PÉRITONÉALE
par
J.-Ph. RYCKELYNCK, Th. LOBBEDEZ,
A. THUILLIER-LECOUF et M. FICHEUX*
La dialyse péritonéale (DP) est une méthode d’épuration extrarénale souvent
envisageable mais trop peu souvent mise en œuvre par manque d’information des
patients et des médecins prescripteurs. L’incidence et la prévalence de la DP stagnent
malgré la publication récente, par la Haute Autorité de Santé (HAS), des indications
et non-indications de la dialyse péritonéale chronique chez l’adulte [1-3]. Pourtant,
lorsque l’information est appropriée, entre 30 et 50 p. 100 des patients sont pris en
charge en DP [4, 5]. Cette stratégie est aussi envisageable chez les patients adressés
tardivement au néphrologue [6]. La survie des patients au cours des deux premières
années est identique, voire supérieure en DP [7, 8].
INDICATIONS ET NON-INDICATIONS DE LA DP
Les recommandations de l’HAS ont pour but de préciser les avantages et les
inconvénients comparativement à l’hémodialyse (HD), technique de référence [3].
Seuls sont pris en considération les aspects médicaux, avec abstraction des critères
organisationnels et économiques les plus souvent évoqués en pratique courante.
Quelques points particuliers et essentiels sont abordés ici.
La corpulence du patient habituellement appréciée par l’indice de masse corporelle (IMC) doit être prise en compte. Outre la difficulté de réalisation d’un abord
* Service de Néphrologie – Dialyse – Transplantation rénale, CHU Clemenceau, Caen.
MÉDECINE-SCIENCES FLAMMARION/LAVOISIER – ACTUALITÉS NÉPHROLOGIQUES 2010
(www.medecine.lavoisier.fr)
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vasculaire chez certains obèses, la DP n’est pas contre-indiquée en dehors des cas
d’obésité morbide avec un IMC supérieur à 45 kg/m2.
La néphropathie causale est pour certains un élément de choix de la technique
d’épuration extrarénale. De façon générale, la DP est réalisable quelle que soit la
néphropathie initiale. Toutefois, la discussion reste ouverte en cas de néphropathies
glomérulaires avec syndrome néphrotique et/ou de maladies de système immunologiquement actives.
Au cours de la polykystose rénale, l’augmentation du volume des reins peut
être responsable d’une augmentation de la pression intra-abdominale. Il a été
rapporté une fréquence accrue de hernies inguinales ou ombilicales ainsi que
d’anomalies extrarénales (diverticulose sigmoïdienne, kystes hépatiques et
ovariens, anomalie des valves cardiaques et anévrysme intracérébral). Dans une
étude récente, Kumar et coll. montrent que la survie des patients et de la technique ainsi que la fréquence des infections péritonéales sont similaires si l’on
compare un groupe de 56 patients porteurs d’une polykystose rénale autosomique dominante avec un groupe contrôle de patients non diabétiques, au cours
d’une période de suivi de 37 mois. De même la fonction péritonéale (perméabilité de la membrane, ultrafiltration) et la dose de dialyse adéquate sont identiques [9]. Toutefois, les complications mécaniques (hernies, fuite du dialysat)
ou l’éventualité d’une néphrectomie uni- ou bilatérale en relation avec des
infections kystiques (préparation à la transplantation rénale) ou des hémorragies
intrakystiques doivent être prises en compte [10].
Les indications de la DP peuvent être influencées selon les comorbidités. Chez
le diabétique, aucune supériorité n’a été démontrée pour l’une ou l’autre technique
d’épuration extrarénale. Vu le vieillissement de la population, la fréquence de la
maladie des emboles de cristaux de cholestérol est croissante. Si l’on a plus souvent
recours à l’HD, la DP peut constituer une indication de choix avec des résultats
meilleurs en termes de récupération de la fonction rénale autorisant l’arrêt de la
dialyse [11]. Elle permet d’éviter le recours aux anticoagulants qui constituent un
facteur déclenchant et d’aggravation de cette pathologie. Toutefois, en cas de manifestations abdominales sévères et de dénutrition, l’HD doit être privilégiée dans un
premier temps [12].
Si la DP est possible en cas d’insuffisance cardiaque chronique, il n’existe pas
d’accord pour considérer que celle-ci est indiquée ou non en première intention. Les
résultats de la littérature sont discordants. Pour Stack et coll., la survie des patients
incidents ayant une insuffisance cardiaque chronique est moins bonne en DP qu’en
HD [13]. Au contraire, pour Van Biesen et coll., la mise à disposition de solutions
contenant des polymères de glucose (icodextrine) et/ou une faible teneur en produits
de dégradation du glucose sont des atouts permettant d’optimiser l’équilibre hydrosodée [14]. Si le taux de mortalité des patients en insuffisance cardiaque ne semble
pas amélioré, la réduction de la durée et de la fréquence des hospitalisations est
constante au cours des études en DP [15, 16].
Selon les comorbidités, un consensus est établi pour ne pas proposer la DP
en première intention, de façon temporaire ou définitive, dans les circonstances
suivantes : dénutrition avec hypoalbuminémie sévère, insuffisance respiratoire chronique, stomie digestive, antécédent de sigmoïdite diverticulaire, maladie inflammatoire chronique de l’intestin, hernie ou éventration non opérable, antécédent de
pancréatectomie, prothèse aorto-iliaque depuis moins de 3 mois.
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PRÉSERVATION DE LA FONCTION RÉNALE RÉSIDUELLE
Mesure la fonction rénale résiduelle
La fonction rénale résiduelle (FRR) joue un rôle important dans le maintien de
l’équilibre hydrosodé et participe à l’élimination des moyennes molécules. Elle
permet de réduire les contraintes diététiques et joue un rôle dans la qualité de vie. En
pratique courante, la FRR est évaluée en faisant la somme des clairances urinaires
de la créatinine et de l’urée divisée par 2. Des travaux anciens montrent que ce mode
d’appréciation est proche des méthodes de référence comme la clairance de l’inuline
ou de l’iothalamate [17]. De même, Van Olden et coll. font état d’une bonne corrélation entre le volume de la diurèse et l’évolution de la filtration glomérulaire [18].
Importance de la fonction rénale résiduelle en dialyse
De nombreuses études ont montré que le maintien de la FRR a un impact favorable sur la survie des patients tant en HD qu’en DP [19, 20]. Il existe une relation
étroite entre la baisse de la FRR, les événements cardiovasculaires et la survie des
patients au cours de la maladie rénale chronique, persistant après la mise en dialyse,
y compris en DP [21]. La baisse de la FRR est responsable d’une réduction de la
clairance des petites et moyennes molécules, d’une rétention hydrosodée, d’une
majoration de l’anémie et de l’inflammation. Les conséquences sont cardiovasculaires (hypertrophie ventriculaire gauche et insuffisance cardiaque, athérosclérose et
artériosclérose accrues, calcifications vasculaires et valvulaires) et nutritionnelles.
Une augmentation de la mortalité et une baisse de la qualité de vie en découlent [19].
Un impact sur la survie de la technique est également constaté [21].
Impact de la modalité de dialyse sur la préservation
de la fonction rénale résiduelle
Lysaght et coll. ont montré, il y a de nombreuses années, que le déclin de la FRR
était plus rapide en HD qu’en dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA), sur
une période de 48 mois [22]. Ces résultats n’ont pas été confirmés dans une étude
comparant 300 patients en hémodialyse et 175 patients en DPCA. La baisse de la
clairance de l’urée est identique dans les deux groupes au cours de chaque période de
6 mois à partir de la mise en dialyse avec un suivi de 36 mois, la différence n’étant
pas significative à 18 mois (2,51 ± 2,46 versus 2,06 ± 1,98 ml/min avec p = 0,09).
L’HD était réalisée avec des membranes à haut flux et une eau ultrapure [23]. L’étude
NECOSAD 2 a permis le suivi de 522 patients incidents pendant 12 mois. La préservation de la FRR est meilleure en DP qu’en HD avec des membranes biocompatibles,
même après de nombreux ajustements [24]. D’autres études ont montré des résultats
discordants. En résumé, la plupart des études réalisées sont observationnelles et
non interventionnelles, rétrospectives, à partir de faibles effectifs de patients [21].
La modalité de DP, DPCA vs DPA (dialyse péritonéale automatisée), a-t-elle un
impact sur l’évolution de la FRR ? Hiroshige et coll. ont initialement rapporté un
déclin plus rapide de la FRR en DPA, qu’elle soit intermittente ou continue [25].
Ces résultats ont été confirmés par d’autres équipes [26, 27]. Cependant, deux
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études prospectives n’ont pas montré de différence entre les deux modalités de DP.
En résumé, selon les recommandations de l’HAS, c’est le caractère quotidien, voire
continu, de la DP qui contribue au maintien de la FRR et non la technique utilisée,
DPA ou DPCA [3].
Autres facteurs influençant la fonction rénale résiduelle
D’autres facteurs semblent influencer l’évolution de la perte de FFR [28]. Une
étude observationnelle, randomisée, avec sélection des patients incidents à partir du
registre USRDS, a évalué les facteurs associés à une perte de la FRR définie par une
diurèse inférieure à 200 millilitres par 24 heures. Les facteurs associés à un risque
accru de déclin de la FRR sont le sexe féminin, la race autre que la race blanche,
le diabète, l’insuffisance cardiaque chronique, la durée de traitement en dialyse et
l’HD. D’autres facteurs sont au contraire favorables comme l’utilisation d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un inhibiteur calcique, le traitement par DP.
D’autres études ont confirmé ces résultats avec en outre comme facteur délétère,
l’hypertension artérielle diastolique, l’intensité de la protéinurie, une fréquence
élevée des infections péritonéales.
Éviter l’utilisation de produits de contraste iodés ou d’agents néphrotoxiques
(AINS, aminoglycosides) semble raisonnable. Cependant, plusieurs études ne confirment pas ces données [29-31]. En pratique, les recommandations de l’ISPD proposent de ne pas utiliser les aminoglycosides en cas de persistance d’une FRR [32].
Stratégies pour maintenir une fonction rénale résiduelle
Au cours de la maladie rénale chronique, avant le stade de la dialyse, l’utilisation
de diurétiques de l’anse, parfois associés à un diurétique thiazidique, permet de
maintenir une diurèse résiduelle. En dialyse, les résultats des études sont controversés. Pour Medcalf et coll., si le maintien du volume urinaire et de la natriurèse
des 24 heures est obtenu sous diurétiques, ces derniers n’ont pas d’impact favorable
sur la préservation de la FRR [33]. Les agents bloqueurs du système rénine-angiotensine-alsostérone semblent avoir un effet protecteur sur la FRR. Pour Li et coll.,
le ramipril diminue la perte de dégradation de la fonction rénale comparativement
à un groupe de patients ne recevant pas d’inhibiteur de l’enzyme de conversion
[34]. Les mêmes constatations ont été faites avec le valsartan avec en outre un effet
favorable sur les clairances totale et péritonéale hebdomadaires de la créatinine [35].
Rôle des solutions glucosées biocompatibles
sur la fonction rénale résiduelle
Les solutions biocompatibles avec pH physiologique ont une teneur moindre en
produits de dégradation du glucose (PDG) à l’origine de taux sériques élevés de
produis de glycation [36]. Les résultats de nombreuses études disponibles semblent
contradictoires. Dans l’étude Eurobalance, les clairances rénales de l’urée et de la
créatinine sont plus élevées dans le groupe traité à l’aide d’une solution physiologique comparativement à une solution standard [37]. Au cours de l’étude DIUREST,
le déclin mensuel de la FRR avec la solution biocompatible est significativement
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plus faible que celui constaté avec une solution standard sur une période de suivi
de 18 mois (1,5 p. 100 versus 4,3 p. 100, avec p = 0,04) [38]. Les mêmes constatations sont notées au cours d’une étude observationnelle, ouverte, non randomisée,
prospective au cours de laquelle les patients sont répartis en 2 groupes comportant
chacun 50 patients, l’un recevant une solution standard au lactate, l’autre une solution
physiologique au bicarbonate. La FRR passe de 7,07 à 2,29 ml/min dans le groupe
lactate et de 7,05 à 4,13 ml/min dans le groupe bicarbonate (p = 0,004) [39]. Plus
récemment, Fan et coll. ont comparé l’impact d’une solution lactate standard (61
patients) à celui d’une solution lactate-bicarbonate biocompatible (57 patients) sur
la FRR. La durée de suivi est de 12 mois. La baisse de la FRR et celle du volume
urinaire sont identiques dans les deux groupes [40]. De même dans l’étude menée par
Choi et coll., il n’a été constaté aucune différence entre une solution conventionnelle
au lactate et une solution au lactate contenant une faible teneur en PDG en termes
de rapport D/P créatinine, d’ultrafiltration péritonéale et de FRR après un suivi de
12 mois [41]. L’intérêt de l’étude rapportée par Kim et coll. repose sur le fait qu’il
s’agit d’une étude multicentrique, ouverte, prospective et randomisée ne prenant en
compte que des patients incidents débutant la DP entre juin 2004 et mai 2006. Les
solutions utilisées sont identiques à celles de l’étude de Choi et coll. L’analyse en
intention de traiter montre une différence significative en termes de préservation de
la FRR au bénéfice de la solution biocompatible (p = 0,048). L’analyse per protocole
ne montre pas de baisse significative de la FRR à 12 mois dans le groupe lactate
biocompatible, contrairement à ce qui est observé dans le groupe lactate standard
(p = 0,049). Dans un sous-groupe de patients pour lesquels la FRR initiale est égale
ou supérieure à 2 ml/min/1,73 m2, la FRR à 12 mois est supérieure dans le groupe
lactate biocompatible [42].
Les études les plus convaincantes sont celles où les patients sont incidents en DP
et chez qui la FRR n’est pas négligeable. Elles excluent les patients venant d’HD
chez qui la FRR est souvent faible, voire nulle. En effet, quand la FRR est déjà très
faible, il est très improbable qu’une solution de DP davantage biocompatible puisse
préserver des reins très altérés avec d’importantes lésions de sclérose [43].
Intérêt des solutions contenant des polymères de glucose
sur le maintien de la fonction rénale résiduelle
Outre une meilleure biocompatibilité que les solutions glucosées standard, l’icodextrine permet, tout comme les solutions contenant des acides aminés, de réduire
l’exposition au glucose et son absorption au niveau de la membrane péritonéale,
source d’hyperperméabilité au long cours [27, 44, 45]. Une réduction du volume
extracellulaire et de la masse ventriculaire gauche ainsi qu’une amélioration de
l’ultrafiltration sont obtenues au prix d’une réduction du volume urinaire et de la
FRR [46]. Les mêmes constatations ont été faites par Rodriguez-Carmona et coll.
[27]. Pour Davies et coll., le volume urinaire est mieux préservé dans un groupe de
patients recevant de l’icodextrine que celui recevant un traitement standard [47]. Les
patients de cette étude avaient des signes cliniques d’hyperhydratation extracellulaire
alors que dans les deux études précédentes, ils étaient euvolémiques. La présence
dans le plasma de métabolites de l’icodextrine à haut poids moléculaire augmenterait
la pression oncotique et préserverait le volume plasmatique et la perfusion rénale.
Ces résultats ont été confirmés par Adachi et coll. [48]. Par ailleurs, la combinaison
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d’acides aminés, d’icodextrine et solutions glucosées à faible teneur en PDG permet
une réduction moindre de la FRR comparativement à des solutions standard [37, 39,
49]. Dans une étude récente, un groupe de patients, présentant une hyperperméabilité
péritonéale définie par une ultrafiltration inférieure à 400 millilitres à partir d’un
échange d’une poche glucosée hypertonique pendant une durée de 4 heures, a reçu
soit 2 litres soit deux fois 2 litres d’icodextrine par 24 heures. Une baisse du poids et
une augmentation de l’ultrafiltration significatives ont été constatées dans le groupe
recevant l’icodextrine à deux reprises. Par contre, il n’y a pas de différence à 3 mois
entre les deux groupes en ce qui concerne le volume urinaire des 24 heures et la
FRR. Il n’y a pas d’augmentation significative du taux plasmatique des métabolites
de l’icodextrine entre les deux groupes [50]. Si on compare les effets de l’icodextrine
seule à ceux d’une solution bimodale associant icodextrine (6,8 p. 100) et glucose
(2,61 p. 100), l’ultrafiltration et l’extraction sodée sont meilleures mais la perte de
la FRR est plus importante si on utilise la solution bimodale [51].
PÉRITONITE SCLÉROSANTE ENCAPSULANTE
La péritonite sclérosante encapsulante (PSE) constitue une préoccupation de plus
en plus grande au cours des cinq dernières années, même si l’incidence est encore
rare car de pronostic sévère. Dès 1992, Dobbie a décrit un syndrome de fibrose et
sclérose péritonéale chez des patients traités en DP, avec un aspect « tanné » du
péritoine [52].
Épidémiologie
Les données épidémiologiques sont très variables d’un continent à l’autre et dans
le temps. Dès 1987, Slingeneyer et coll. colligent 68 observations [53]. L’année
suivante, 55 cas sont rapportés par Oules et coll. dans le registre de l’EDTA avec
une incidence allant de 0,3 à 3,1 pour 1000 patients à risque [54]. Dans le registre
ANZDATA, l’incidence est de 0,7 p. 100 entre 1980 et 1994 avec 54 cas de PSE,
celle-ci étant d’autant plus élevée que la durée de traitement en DP est longue avec
un taux de 19,4 p. 100 après 8 années de traitement [55]. Au Japon, 48 cas de PSE ont
été recensés dans 57 centres sur une période de 4 ans soit une incidence de 2,5 p. 100
parmi lesquels 33 cas (68,8 p. 100) sont survenus après arrêt de la DP et ablation
du cathéter péritonéal [56]. Ces résultats sont confirmés dans le registre écossais
où 72 p. 100 des PSE sont diagnostiquées dans les deux ans suivant l’arrêt de la DP
[57]. Cette incidence croît dans le temps, passant à 5 et 8 ans de 6,4 à 19,4 p. 100
en Australie et de 2,1 à 5,9 p. 100 au Japon [58].
Diagnostic de la péritonite sclérosante encapsulante
Les signes cliniques sont tardifs, dominés par des douleurs abdominales associées
à une anorexie, des nausées, des vomissements et une perte de poids. Ils correspondent à un tableau de subocclusion voire d’occlusion complète en relation avec
l’encapsulation liée à la fibrose péritonéale. Il peut s’agir d’une ascite inflammatoire,
ACTUALITÉS EN DIALYSE PÉRITONÉALE
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récidivante, à distance de l’arrêt de la DP. Parmi les autres présentations cliniques,
il faut noter l’existence d’un hémopéritoine, d’une péritonite stérile non résolutive
ou récurrente.
Sur le plan biologique, la C-réactive protéine est souvent élevée, plus ou moins
associée à une anémie et à une hypoalbuminémie. Ces anomalies traduisent un état
inflammatoire non spécifique. Il n’y a pas de marqueur au niveau du dialysat effluent.
Le diagnostic de certitude ne peut être fait que lors de la laparotomie, intervention
à hauts risques de morbidité (perforation, fistule digestive) et de mortalité [59].
Le diagnostic radiologique repose essentiellement sur la tomodensitométrie,
recommandée en première intention, bien qu’il n’y ait pas de consensus en faveur
d’anomalies spécifiques. Outre un cloisonnement de la cavité péritonéale, un épaississement du péritoine, des adhérences au niveau des anses intestinales et des signes
en faveur d’un syndrome occlusif sont fréquents. L’intensité des signes radiologiques
ne permet pas de présager du pronostic [60, 61]. Ces données ont été confirmées par
l’étude de Vlijin et coll. qui ont comparé les anomalies radiologiques de 15 patients
présentant des signes cliniques évocateurs de PSE et 16 patients appartenant à un
groupe contrôle en DP [62].
Des modifications de la perméabilité de la membrane péritonéale sont fréquentes
en DP. Typiquement une perte de l’ultrafiltration due à une hyperperméabilité péritonéale et un transfert accru des solutés de petit poids moléculaire sont caractéristiques au cours de la PSE. Toutefois ces constations peuvent être faites chez
des patients traités à long terme en DP. De même, certains d’entre eux présentant
une PSE conservent une perméabilité péritonéale normale avec une ultrafiltration
satisfaisante [63, 64].
Traitement de la péritonite sclérosante encapsulante
Le diagnostic de PSE établi, le transfert en HD doit être envisagé. Cependant, il
n’est pas exclu qu’en cas de PSE peu sévère l’arrêt de DP soit un facteur aggravant.
Si le cathéter est le plus souvent enlevé à l’arrêt de la DP, il a été proposé par certaines
équipes de le laisser en place afin d’effectuer des lavages péritonéaux réguliers [65].
Une remontée du taux de CA 125 dans le dialysat effluent et une baisse concomitante
du rapport D/P créatinine constituent des facteurs de bon pronostic.
Un apport nutritionnel par voie parentérale, si les signes cliniques sont importants, est fortement conseillé notamment si un traitement conservateur est proposé,
comme dans l’étude de Balasubramaniam et coll. où 30 patients sur 105 en ont
bénéficié [64]. D’autres traitements sont associés sans qu’il soit possible de définir
une conduite précise. La plupart des patients reçoivent une corticothérapie, des
immunosuppresseurs dans la mesure où ils sont porteurs d’un greffon rénal, le
tamoxifène étant adjoint une fois le diagnostic de PSE porté [64, 66]. Dans le registre
japonais rassemblant 1 958 patients traités par DP, 48 d’entre eux ont développé une
PSE dont l’évolution favorable sous nutrition parentérale, corticostéroïdes et traitement chirurgical est de 0 p. 100, 38,5 p. 100 et 58,3 p. 100 respectivement [67]. En
pratique, il s’agit avant tout de petites séries de patients et de cas cliniques isolés de
telle sorte qu’aucune conclusion définitive ne peut être apportée.
Il semble de plus en plus évident que l’apport de la chirurgie devient prépondérant.
D’excellents résultats en termes d’amélioration clinique et de survie ont été publiés.
De 1993 à 2007, 178 entérolyses chirurgicales ont été effectuées chez 130 patients
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porteurs d’une PSE [68]. La technique chirurgicale est économe se résumant en une
libération des adhérences péritonéales. Dans le groupe de Manchester, 62 patients
ont bénéficié d’une entérolyse avec péritoniectomie (stripping de la membrane
péritonéale), parmi lesquels 43 (69 p. 100) sont vivants et en bon état général [61].
Mortalité et péritonite sclérosante encapsulante
Dans une étude prospective japonaise, le taux de mortalité dû à une PSE augmente
avec la durée de traitement en DP, allant de 0 p. 100 à 3 ans, 8,3 p. 100 à 8 ans,
28,6 p. 100 à 10 ans et 61,5 p. 100 à 15 ans [56]. Pour Balasubramaniam et coll.,
la mortalité à 3 ans est de 32 p. 100, la médiane de survie après le diagnostic est
de 7 mois (extrêmes 0-64 mois). Les patients avec un transplant rénal fonctionnel
reçu avant le diagnostic de PSE ont une survie médiane de 14 mois (extrêmes
2-101 mois). La durée moyenne de traitement préalable en DP est de 45 ± 11 mois
avec une médiane de 34,5 mois (extrêmes 9-108 mois) [64]. Pour Brown et coll., la
mortalité est de 42 p. 100 à 1 an suivant le diagnostic avec une survie médiane de
149 jours (extrêmes 61-408 jours).
Pathogénie de la péritonite sclérosante encapsulante
Bien que la sclérose péritonéale puisse être induite chez l’animal en infusant
dans la cavité péritonéale des agents sclérosants, il est difficile d’obtenir un modèle
humain avec des conditions de dialyse prolongée dans un contexte d’urémie et d’inflammation. Initialement ont été incriminés le rôle du tampon acétate, celui des désinfectants comme la chlorhexidine, l’impact des péritonites sévères notamment celles
dues à Staphylococcus aureus ou au Pseudomonas, l’exposition de la membrane
péritonéale à un dialysat peu biocompatible à teneur élevée en PDG, la durée du
traitement en DP et la fréquence des infections péritonéales [61]. L’interruption de
la DP lors du transfert en HD ou après transplantation rénale est suspectée. Le rôle
néfaste des anticalcineurines a aussi été avancé [56, 69].
À ce jour, il est difficile de savoir si la sclérose et la PSE sont une même entité à
un niveau de sévérité différent. La sclérose péritonéale se caractérise par un épaississement de la membrane péritonéale déjà présente au cours de l’urémie chronique
[70]. Au stade de la PSE, il existe une abrasion de la couche cellulaire mésothéliale,
une néoangiogenèse des capillaires péritonéaux associée à une sclérose vasculaire
et une fibrose interstitielle. De plus, on constate des dépôts de fibrine et une réaction inflammatoire prédominant au niveau du péritoine viscéral [71]. L’absence de
réponse immunologique de la cellule mésothéliale et de production d’agents fibrinolytiques augmente la probabilité d’adhérences favorisées par les dépôts de fibrine. Le
rôle de la plasmine semble prépondérant de même qu’une surexpression du TGF-β
[61]. En effet, les mécanismes moléculaires impliqués dans le développement de la
PSE sont complexes avec une dysrégulation des facteurs de croissance [72, 73]. Le
rôle favorisant du sexe féminin, d’une prédisposition génétique, d’une stimulation
du système rénine-angiotensine a été évoqué [74, 78]. L’exposition chronique à un
dialysat à forte teneur en glucose et en PDG est un facteur prédominant [79]. Les
données expérimentales concernant les effets favorables de la colchicine sur le ralentissement de la progression et sur la régression de la PSE sont encourageants [80].
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Prévention de la péritonite sclérosante encapsulante
et recommandations
L’incidence de la PSE augmente avec la durée de la DP, notamment si elle est
supérieure à 5 ans, mais la majorité des patients traités à long terme ne développe
pas une PSE [57]. Si on envisage un transfert en HD chez des patients traités plus
de 5 ans, il faut vraisemblablement sélectionner ceux ayant une hyperperméabilité
péritonéale croissante avec faible ultrafiltration et rétention hydrosodée nécessitant
un dialysat à teneur élevée en glucose et faisant de fréquents épisodes d’infection
péritonéale [58]. Cette attitude permettrait de cibler les patients à hauts risques de
PSE. Un suivi étroit après transfert en HD s’avère indispensable en raison du risque
potentiel persistant de voir apparaître une PSE. La poursuite de la DP, de façon
discontinue (échange péritonéal avec une stase de 4 heures, 2 fois par semaine par
exemple) est souhaitable. Une évaluation régulière (tous les 3 mois) de la perméabilité péritonéale par un test d’équilibration (PET) est suggérée.
Il est fortement recommandé d’utiliser des solutions de DP biocompatibles, à faible
teneur en PDG, à pH neutre. La prévention des infections péritonéales sévères, source de
détérioration de la membrane péritonéale, est cruciale. L’efficacité de l’administration
prophylactique de corticostéroïdes n’a pas été démontrée en cas de syndrome inflammatoire persistant, en cas d’ascite récidivante ou en cas d’élévation des marqueurs
de l’inflammation dans le dialysat effluent [65]. Les recommandations de l’International Society of Peritoneal Dialysis (ISPD) sont rapportées dans le tableau I [58].
TABLEAU I. – RECOMMANDATIONS DE L’ISPD (SELON [58]).
1. Le risque de développer une PSE est extrêmement faible au cours des premières années
de DP, de même si la durée de traitement est inférieure à 5 ans
2. Le développement d’une PSE serait un risque potentiel après 3 à 5 ans de DP
3. Il n’y a aucun bénéfice à faire une présélection à partir d’indicateurs cliniques ou à partir
de la tomodensitométrie
4. La PSE peut progresser même après l’arrêt de la DP notamment chez des patients présentant des signes abdominaux et/ou des critères tomodensitométriques en faveur de cette
pathologie
5. De nombreux patients ayant un bon pronostic et débutant l’épuration extrarénale en DP
peuvent éventuellement avoir besoin de l’hémodialyse ou d’une transplantation rénale pour
obtenir une survie à long terme. Beaucoup de patients souhaitent rester aussi longtemps
que possible en DP pour des raisons de qualité de vie mais plus le temps de traitement par
DP sera long, plus le risque de développer une PSE augmentera progressivement. Pour de
tels patients, il est recommandé :
– d’évoquer les risques potentiels de poursuivre la DP (perte d’ultrafiltration, PSE) ou de
débuter l’hémodialyse. L’abord vasculaire devrait être discuté et planifié avec le patient
avant le transfert,
– de s’assurer que les patients éligibles pour la transplantation soient inscrits le plus tôt
possible sur la liste d’attente,
– d’évaluer avec les patients âgés, non candidats à une transplantation rénale, ayant une
espérance de vie limitée, les risques de PSE et de prendre une décision partagée en tenant
compte du pronostic et des objectifs de soins.
220
J.-PH. RYCKELYNCK ET COLL.
En conclusion, chaque patient doit être pris en considération de façon individuelle
en prenant en compte les facteurs suivants : l’âge, le pronostic, la durée en DP avec
la charge péritonéale en glucose et l’historique des infections péritonéales, l’accessibilité et les souhaits pour une transplantation rénale, les risques potentiels en HD
(instabilité hémodynamique, accès vasculaire) et la qualité de vie. Toutes ces considérations devraient être discutées et toute décision devrait être avalisée par le patient.
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