Payé 25€ : T-shirt 8€ : Fiche d`inscription à l`asbl Cladh Barran Nom

Payé 25€ :
T-shirt 8€ :
Fiche d’inscription à l’asbl Cladh Barran
Je soussigné :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Né le :
A:
Tél./GSM :
Email :
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Je désire devenir membre adhérent de l’asbl
Cladh Barran.
Je m’engage à respecter le règlement d’ordre
intérieur de l’asbl dont j’ai pris connaissance.
Je m’engage à verser ma cotisation annuelle de
25€ immédiatement. (à l’exception des délégués Cladh)
Date et signature (suivie de la mention lu et approuvé) :
Cladh Barran ASBL – Tél : 0472 950345 (Guillaume Kerckhofs)
Impasse Hardy 6 ; 4000 Liège – URL : http://www.cladhbarran.be –
CB 001-4030649-84