maison departementale des personnes handicapees d`indre et loire

MAISON DEPARTEMENTALE DES PERSONNES HANDICAPEES
D'INDRE ET LOIRE
19 rue Edouard Vaillant
CS 14233
37042 TOURS CEDEX
Tél. : 0247752666
Fax: 02 47 7526 38
DEMANDE DE FINANCEMENT
COMPLEMENTAIRE
AUPRES DU FONDS DEPARTEMENTAL
DE COMPENSATION
DU HANDICAP
LI Aides techniques
LI Adaptation du logement
LI Adaptation du véhicule
DEMANDE
DEMANDEUR
Nom:
_
Prénom:
Adresse:
Code postal:
Tél:
_
_
Ville:
_
Portable:
Date de naissance:
E.mail:
Situation familiale:
_
_
Nom - Prénom et coordonnées de l'assuré si différent:
Mesure de Protection Juridique éventuelle et coordonnées du tuteur/curateur:
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d'opposition, prévus aux articles 34,35,36 et 3, en vous adressant à votre MDPH.
1
11 Renseignements administratifs
Numéro de Sécurité Sociale:
LU 1~_IIL-L_"--1.--L.-IIL--L--L_1 L-I
o Caisse d'assurance
D CPAM
maladie:
...l.--
37
D M.S.A37
LI
CMU
D Autre
Si autre régime ou département autre que Indre-et-Loire, indiquer coordonnées (Nom, adresse, téléphone) :
LI Caisse complémentaire
maladie: (mutuelle, CMUC,,,. ) :
Tél.:
W Adhérent
Nom-adresse
_
~---------------------------------------------------------
LI N° d'allocataire
CAF:
_
21 Composition du foyer
Liens de
parenté
Nom - Prénom
Activité professionnelle
ou Activité Scolaire
Date de naissance
Profession :
Nom et adresse de l'employeur:
Demandeur
3/ Charges du foyer
CHARGES MENSUELLES
Loyer + charges locatives ou participation aux frais d'hébergement
€
Remboursement prêt accession propriété
Allocations loaement non déduites)
€
Chauffage, électricité, gaz, eau
€
Téléphone
€
Assurances (habitation, automobile)
€
Complémentaire santé (mutuelle)
€
Frais de rémunération d'une tierce personne
€
Pension alimentaire
€
Frais de scolarité et cantines
€
Crédits
€
Impôts
€
Reversement aide sociale
€
(Autres (préciser)
€
TOTAL CHARGéS ........ " .....
€
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2
41 Ressources du foyer
RESSOURCES MENSUELLES
DE
MA
CO
NJ
AUT
RES
Salaires
€
€
€
Pensions de retraite
€
€
€
Autres (préciser)
€
€
€
€
€
€
NATURE DES
RESSOURCES
REVENUS PROFESSIONNELS
REVENUS DE REMPLACEMENT
Pension d'invalidité
Indemnités journalières
Rente accident de travail
€
€
€
Allocations chômage
€
€
€
Autres (préciser)
€
€
€
Allocations familiales
€
€
€
Allocation logement
€
€
€
Aide personnalisée au logement
€
€
€
Allocation jeune enfant
€
€
€
PRESTATIONS FAMILIALES
Complément familial
€
€
€
Allocation de soutien familial
€
€
€
Allocation d'éducation
handicapé
€
€
€
€
€
€
Allocation Adultes Handicapé
€
€
€
Allocation Compensatrice Tierce
Personne
€
€
€
Majoration pour Tierce Personne
€
€
€
Autres (préciser)
€
€
€
€
€
€
€
€
€
de l'enfant
Allocation parentale d'éducation
PRESTATIONS SOCIALES
AUTRES RESSOURCES
TOTAL RESSOURCES
............
ACCORD DU DEMANDEUR
Je soussigné(e)
reportés dans ce dossier.
atteste de l'exactitude des éléments
Signature
à
~
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_
3
PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL
OBJET DE DEMANDE:
COÛT TOTAL
Prestations
et aides déductibles
Montants
sollicités
Montants
obtenus
LPPR
Mutuelle (Prestations légales)
PCH
Caisse d'Assurance Maladie (Prestations extra-légales)
Mutuelle (Fonds d'Action Sociale)
AGEFIPH
ANAH
Conseil Général
TOTAL
Montant restant à charge
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LISTE DES PIECES A FOURNIR
- Exposé médico-social détaillé du projet
- Argumentaire de la solution de compensation
prescription médicale si nécessaire)
fonctionnelle
préconisée (avec la
- Photocopie attestation carte VITALE
- Photocopie carte de mutuelle
- Dernier avis d'imposition ou de non imposition
- Notifications
des financeurs sollicités:
D Caisse d'assurance
Prestations extra-légales)
maladie ou de retraite (au titre des
D Mutuelle (attestation du montant pris en charge au titre des
prestations légales et réponse du fonds d'action sociale)
D AGEFIPH
DANAH
D Autres:
- Relevé d'identité bancaire ou postal original
- Permis de conduire aménagé (en cas de demande d'aménagement du poste de
conduite)
- Devis
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