DEMANDE D`ETABLISSEMENT D`UN CONTRAT D`APPRENTISSAGE

DEMANDE D’ETABLISSEMENT D’UN CONTRAT D'APPRENTISSAGE
Document à compléter avec précision et à adresser par courrier, courriel ou fax à :
Chambre de Métiers et de l’Artisanat Région Bourgogne – 56-58 Rue du Moulin du Président – BP 337 – 89005 AUXERRE CEDEX
Tel : 03 86 42 05 89 FAX : 03 86 52 34 95 - Courriel : [email protected]
EMPLOYEUR
Dénomination : __________________________________________ Siret : ________ / _______ / _______ / ______
NOM du chef d’entreprise : _______________________________
Prénom : _________________________________
Adresse du lieu d’apprentissage : ______________________________________________________________________
Téléphone :
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Portable :
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Fax :
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Mail : _________________________________________ Code APE : _________ Nbre de salariés hors apprenti : _____
Caisse Retraite complémentaire DES SALARIES : _________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________________________
Convention Collective : ____________________
N°d’identification Convention Collective (IDCC) : ________________
Organisme cotisations S.S. :  URSSAF M.S.A. 
L’employeur est-il le père ou la mère de l’apprenti : OUI NON
(Si OUI, complétez ci-dessous)
Organisme bancaire de l’apprenti : _____________________________________________________________________
APPRENTI
NOM : ______________________________ Prénom : ____________________
Né(e) le :
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Lieu de naissance (précisez l’arrondissement) : ___________________________________________________________
Département de naissance : _________________________ Nationalité : ______________________________________
Sexe : F M Téléphone :
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Mail : __________________________________________________
Adresse : ___________________________________________ Code postal : _________ Ville : ____________________
Reconnaissance travailleur handicapé : Oui Non
A bénéficié d’un dispositif d’accompagnement (exemple : contrat Civis): Oui Non
Dernier établissement scolaire fréquenté : ____________________ Classe : ______ Année de fin d’étude : _________
Intitulé et spécialité du dernier diplôme obtenu : ___________________________ Par apprentissage : OUI NON 
Intitulé et spécialité du diplôme le plus élevé : ___________________________________________________________
Dernier diplôme ou titre préparé : __________________________ Dernière classe / année suivie : _______________
Dernière situation : Apprenti Scolaire Demandeur d’emploi Salarié 
Autre (à préciser) __________________________________________________________________________________
SI LE JEUNE ETAIT DEJA APPRENTI : Joindre les copies, du dernier contrat et de la rupture éventuelle.
REPRESENTANT LEGAL POUR LE MINEUR
NOM : ________________________ Prénom : _____________ Lien de parenté : PEREMERE TUTEUR 
Adresse (si différente de l’apprenti) : _________________________________________________________________
Téléphone :
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MAITRE D’APPRENTISSAGE
CONDITIONS POUR ÊTRE MAÎTRE D’APPRENTISSAGE :
Le chef d’entreprise ou un salarié pouvant justifier :
• Soit d’un diplôme équivalent à celui préparé par l’apprenti et de 2 ans de pratique professionnelle (hors période de formation)
• Soit de 3 ans de pratique professionnelle en relation avec la formation envisagée par l’apprenti (hors période de formation)
NOM : __________________________________ Prénom : ____________________
Né(e) le :
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CONTRAT D’APPRENTISSAGE
Type de contrat :
Nouveau contrat même employeur
1er contrat
Nouveau contrat autre employeur suite rupture
Nouveau contrat autre employeur
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Date de début de contrat :
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Date de fin de contrat :
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Durée : __________ans
L’apprenti va-t-il utiliser des Machines Dangereuses ou effectuer des travaux dangereux :
OUI NON 
Salaire minimum prévu par la loi ou la convention collective.
Ou sinon, salaire brut mensuel à l’embauche pour une durée hebdomadaire de travail de 35 heures : ________________
(Rappel : si votre apprenti(e) majeur(e) effectue des heures supplémentaires, celles-ci seront calculées de façon hebdomadaire et
devront être mentionnées sur son bulletin de salaire)
Avantage en nature à déduire du salaire brut mensuel : ________ Nourriture : ______ €/Jour
Logement : _____€/mois
NOM et Adresse du CFA : __________________________________________________________________________
Diplôme préparé : ________________________ Métier : _______________
Option : _____________________
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Afin de simplifier les formalités d’établissement du contrat, je donne pouvoir à
Bourgogne pour établir ce contrat, et obtenir le visa du CFA pour mon entreprise.
Fait à :
_______________ ,
le :
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la Chambre de Métiers et de l’Artisanat
Signature du chef d’entreprise et cachet de l’entreprise
Région
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