Déclaration des données médicales

Identification
Déclaration d’accident de piqûre, coupure,
morsure et éclaboussure
Volgnummer: S
Numéro d’ordre: S
DONNEES MEDICALES
(destiné au médecin de travail)
1.
L’employée était-elle enceinte ?
A.
2.
1
2
O Oui
O Non
Suivi standard
VHB-Sérostatus employé(e) :
(ne cochez qu’une seule case)
1
4
2
5
O Séropositif (immunité naturelle)
O Séropositif (après vaccination >10mE/ml)
3
O Séronégatif (pas de vaccination)
3.
Sérologie immédiatement après l’accident
3a
3b
3c
3d
3e
4.
O Séronégatif (après vaccination = 10 mE/ml)
O Vaccination en cours
6
O Non testé
Anti-VIH :
Anti-VHC :
Anti-HBs :
Anti-HBc :
Autres (spécifiez):
Date du prélèvement:
Pos
Nég
1
2
3
1
2
3
O
O
1
O
1
O
1
O
Non testé
O
O
2
O
2
O
2
O
O
O
3
O
3
O
3
O: …………………………………………………………..;
Sérologie après 6 mois Date du prélèvement
(jj/mm/aaaa)
Pos
Nég
1
2
3
1
2
3
O
O
1
O
1
O
1
O
(jj/mm/aaaa)
Non testé
33a
33b
33c
33d
33e
Anti-VIH:
Anti-VHC :
Anti-HBs :
Anti-HBc:
Autres (spécifiez):
O
O
2
O
2
O
2
O
O
O
3
O
3
O
3
O
B.
Follow- up après une source positive connue
HEPATITE B
5.
6.
VHB Immunoglobulines administrées: 1 O Oui
VHB vaccination entreprise :
1
O Oui
1
O Oui
1
O Oui
2
O Non
2
O Non
VIH
7.
PEP administré :
2
O Non
HEPATITE C
8.
Autres tests VHC?
2
O Non
Si oui, résultats:
9.
10.
11.
12.
1ier follow-up
Date du prélèvement:
9a
9b
9c
9c
PCR-HCV(RNA)
TGO/TGP
Anti-VHC
Autres (spécifiez)
2iem follow-up
Date du prélèvement:
10a
10b
10c
10d
PCR-HCV(RNA)
TGO/TGP
Anti-VHC
Autres (spécifiez)
3iem follow-up
Date du prélèvement:
11a
11b
11c
11d
PCR-HCV(RNA)
TGO/TGP
Anti-VHC
Autres (spécifiez)
Le traitement a-t il été appliqué?
(jj/mm/aaaa)
Pos
1
O
1
O
1
O
1
O
Nég
2
O
2
O
2
O
2
O
Non testé
3
O
3
O
3
O
3
O
: …………………….
(jj/mm/aaaa)
Pos
1
O
1
O
1
O
1
O2
Nég
2
O
2
O
2
O
2
O
Non testé
3
O
3
O
3
O
3
O
: ………………….
(jj/mm/aaaa)
Pos
1
O
1
O
1
O
1
O
1
O Oui
Nég
2
O
2
O
2
O
2
O
2
Non testé
3
O
3
O
3
O
3
O
: ………………….
O Non
Institut Scientifique de Santé Publique, 14, Rue J. Wytsman, 1050 Bruxelles, tél : 02/642 57 35 – www.nsih.be – [email protected]
Formulaire d’enregistrement de la surveillance nationale des accidents exposant au sang