Coude - Adoumngar

Examen clinique et imagerie des
membres et des articulations
normales: Le Coude
Guillaume Bâcle
CCA Orthopédie-Traumatologie
Orthopédie 1A
Objectifs
1. Enumérer les repères anatomiques palpables
2. Mesurer les mobilités actives et passives du
coude
3. Enumérer et tester des différents groupes
musculaires
4. Sémiologie radiologique normale
5. Exemple de dysfonction : le syndrome de
compression du nerf ulnaire au coude
GN
• coude = complexe articulaire intermédiaire du
m Sup  importance F° considérable
• jonction entre 2 Gds bras de levier
• « sous la peau »
• objectifs:
– mobile+++
– stable
– indolent
Anatomie: ostéologie
• 3 épiphyses:
– humérale distale: trochlée et
capitelum déjetés en avant de 30°
– tête radiale
– ulnaire proximale
•L’extrémité distale de l’humerus
s’évase
 Se forment ainsi 2 « piliers » ou
« colonnes »
•La trochlée humérale = poulie dont le
versant interne + marqué que le
versant externe
La surface humérale de l’ulna (ou
Gde cavité sigmoïde) est basculée
en arrière de 30° par rapport à l’axe
diaphysaire. Sa surface articulaire
fait environ 180°, mais elle n'est
pas entièrement recouverte de
cartilage (partie moyenne = tissu
fibro-graisseux)
La tête radiale est recouverte de cartilage sur les 4/5 de sa circonférence.
L'angulation de 15° entre le col du radius et l'axe diaphysaire permet une
rotation axiale de 180°
Anatomie: ligaments
Représentation schématique du ligament
latéral médial et de ses trois faisceaux: Le
faisceau antérieur = le plus important
fonctionnellement pour la stabilité en valgus et
la stabilité antéro-postérieure.
Représentation schématique des structures
latérales: Le ligament principal = ligament latéral
radial qui se termine sur le ligament annulaire. Le
ligament latéral ulnaire est indissociable du
précédent au niveau de son insertion sur
l’épicondyle. Il s’en sépare distalement pour
s’insérer sur la crête du supinateur
Représentation schématique des
insertions de l’anconeus qui couvre le
plan capsulo-ligamentaire externe.
Anatomie: muscles
• 4 groupes de muscles principaux:
– fléchisseurs
– extenseurs
– épicondyliens médiaux
– épicondyliens latéraux
Anatomie: rapports V°-Nx
Biomécanique ?
• Environ 60% des contraintes axiales passent
par l'interligne huméro-radial contre 40% par
l'interligne huméro-ulnaire
• En raison de la conformité des pièces
osseuses, l'articulation du coude est
spontanément très stable
• Schématiquement, les surfaces osseuses sont
responsables de 50% de la stabilité latérale,
les ligaments de l'autre moitié
l’examen clinique: interrogatoire
• Motif de cs°:
– tmt?
– SF: lequel?
• Terrain:
– âge, profession, act sportive
– coté dominant
– atcd
• Anamnése:
–
–
–
–
durée evolution
ttt entrepris
facteurs déclenchants
…
l’examen clinique: interrogatoire
• En pratique, 2 complaintes typiques:
– dl
– raideur
• Dl:
– arc de mobilité dl ?
• dl de conflit aux limites de flx° et/ou ext° = osteophytes ou
contracture caps
• dl permanente au cours du mvt = articulation très altérée
– horaire+++
• une dl au repos = ATTENTION
–
–
–
–
infection? Rh Inflammatoire?
dl radiculaire?
dl parties molles?
algodystrophie?
• mécanique = articulaire+++
l’examen clinique: interrogatoire
• Raideur:
– gde fréquence+++
– en flx°-ext° et P°-S°
– etiologie traumatique avant tout
– prudence !!: secteur fonctionnel
du coude: 30°  110°
– rôle de la capsule articulaire+++
l’examen physique: inspection
coude = articulation « sous-cutanée »
coude = articulation bilatérale  examen
comparatif++
conditions:
patient dévêtu jusqu’à la ceinture et debout
légère rétropulsion de l’épaule
examinateur en arrière
l’examen physique: inspection
• coude normal = cubitus valgus physiologique
mieux apprécié en extension et supination complète,
augmenté lors de port de charges = « carrying
angle »
valeur normale: 5° à 15°
l’examen physique: inspection
• rechercher:
– modification de volume, diffuse ou localisée
– erytheme
– déformation
– cicatrices
–…
l’examen physique: palpation+++
• L'épitrochlée, l'épicondyle et de la pointe de
l'olécrane
 triangle équilatéral en flexion à 90°
ligne droite en extension
l’examen physique: palpation+++
• L'articulation est facilement palpable par en
arrière et latéralement++
• La face postérieure = du condyle médial au
condyle latéral et centrée / olécrane
• La mise en légère flexion dégage la pointe de
l'olécrane de la fossette olécranienne, où elle
vient se loger en extension, ce qui permet
ainsi de la palper de part et d'autre du tendon
tricipital
l’examen physique: palpation+++
• A la face externe, les principaux repères sont
constitués par l'épicondyle en haut et la tête
radiale distalement
• A l'intérieur du triangle constitué par les
saillies osseuses de l'épicondyle, de la tête
radiale et de l'olécrane = directement
l'articulation  épanchement articulaire? ou
synovite (même modérée)?
l’examen physique: palpation+++
• L'articulation est très peu accessible par la
face interne, et la faible quantité de tissu
synovial au bord médial de l'olécrane rend la
palpation articulaire difficile
• Deux centimètres au dessus de l’épitrochlée,
on recherche les ganglions lymphatiques
• Le nerf ulnaire est palpé en arrière de la
cloison intermusculaire. Il peut parfois se luxer
ou rouler sur l’épitrochlée
l’examen physique: palpation+++
l’examen physique: palpation+++
• Les muscles de la face externe peuvent être
palpés individuellement:
– pour le brachioradialis il faut demander au
patient de fermer le poing et de fléchir le coude,
poing bloqué sous une table en position neutre de
prono-supination
– extenseurs du carpe sont palpés en demandant au
patient de réaliser une extension contrariée du
poignet
l’examen physique: palpation+++
l’examen physique: palpation+++
• En avant, la masse des épitrochléens limite les
possibilités de palpation de l'articulation
• ils doivent être testés en bloc, en demandant
au patient de faire une inclinaison ulnaire et
une flexion contrariée du poignet
• Palpation de l’expansion interne du biceps
(lacertus fibrosus) qui recoure le paquet
huméral
l’examen physique: mobilités
le rôle du coude = amener la main à a bouche  objectif de mobilité
la mobilité en Flexion-Extension: l’arc normal est de 0°-140° (+/-10°)
La mobilité est mesurée avec un goniomètre placé latéralement, cette
étant précise à 5° près
mesure
L'arc de mobilité utile est compris entre 30° de déficit d'extension et 130° de flexion,
et la plupart des gestes courants ne nécessitent en pratique qu'un arc de mobilité de
60 à 120°
l’examen physique: mobilités
La perte d'extension = indicateur très sensible de la
pathologie intra-articulaire du coude, car c'est le premier
secteur de mobilité atteint, et le dernier à être récupéré
La fin du mouvement de flexion = sensation de contact des
tissus mous car elle est limitée par le contact des muscles du
bras et de l'avant-bras
La fin du mouvement normal d'extension = contact osseux car
l'olécrane se bloque dans sa fossette olécranienne
l’examen physique: mobilités
La mobilité en prono-supination:
complète que si les articulations radio-ulnaires supérieures et
inférieures ont des rapports anatomiques normaux, que les
deux os ont une longueur relative normale et que la
membrane interosseuse est intacte+++
L'arc de mobilité est très variable, en moyenne, de 70° de
pronation à 85° de supination
Un arc de mobilité de 50° en pronation comme en supination
permet de réaliser la majorité des gestes de la vie courante
En fin de pronosupination, on ressent une sensation de
blocage capsulaire
l’examen physique: neurologie
• le nerf ulnaire = syndrome du tunnel cubital
– très fréquent+++
– différentes zones de compression
– paresthésies du bord ulnaire de la main et des
doigts+++
– douleur est moins fréquente et souvent localisée
au coude ou au bord médial de l’avant-bras
– dans les formes plus évoluées  signes
paralytiques complètent le tableau
l’examen physique: neurologie
l’examen physique: neurologie
• le nerf interosseux postérieur:
– branche de division du nerf radial
– extenseurs poignet
– extenseurs MP
• le nerf interosseux antérieur:
– branche de division du nerf médian
– peut être comprimé au cours de son passage entre les
deux chefs du pronator teres
– faiblesse voire une paralysie du fléchisseur propre du
pouce, du fléchisseur profond de l'index et donc une
difficulté ou une impossibilité à réaliser une
opposition pulpo-pulpaire du pouce et de l'index
l’examen physique: neurologie
les réflexes:
L'examen des réflexes fait partie de l'examen
neurologique du coude.
Le réflexe bicipital dépend de la racine C5
(même si le muscle est innervé par des
branches venues de C5 et C6)
Le réflexe styloradial de la racine C6
Le réflexe tricipital de la racine C7
sémiologie radio
sémiologie radio