Bulletin d`inscription à la section ski pour le grand bornand

CLUB SPORTIF ET ARTISTIQUE DES LOGES (CSADL)
Site intradef : http://csadl.rt-idf.terre.defense.gouv.fr/ - Site internet : http://csadl.sitego.fr/
BULLETIN D'INSCRIPTION 2015/2016 (Le Grand Bornand)
M.
Mme
Melle
NOM
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Prénom
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Date de naissance |__|__| |__|__| |__|__|
Joindre une photo
d’identité récente
Lieu de naissance |_______________________|
Adresse : Rue/Voie |_____________________________________________________________|
Code postal |___________|
Ville|___________________________________|
Affectation |___________________________________________________________________|
(obligatoire pour le membre de droit, en précisant père, mère ou conjoint, s'il y a lieu)
et de bonne qualité
Tél. domicile |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Tél. bureau |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Tél. portable |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse internet |____________________@________________| Adresse intradef |[email protected]
1ère adhésion au CSADL
ou renouvellement de l’adhésion au CSADL
Licencié(e) à la Fédération des Clubs de la Défense en 2014 / 2015 dans un autre club :
ORIGINE :
Militaire ou civil sous contrat
Militaire de carrière
Civil relevant de la Défense
Famille de Militaire en activité
Extérieur à la Défense (fournir la demande d’adhésion)
GRADE (pour les militaires) : |_________________|
oui
non
Militaire en retraite
Réserviste
Famille de Civil relevant de la Défense
FONCTION : Pratiquant
Entraineur / Animateur
COTISATIONS DE L’ACTIVITE (3 cas possibles) :
Si 1ère adhésion au CSADL
CAS
OU
1ère adhésion 15 € + adhésion annuelle FCD- CSADL 35 € + cotisation section 560 € ou 580 €
+ Taxe de séjour de 5 €
TOTAL à régler : |________| €
Si renouvellement de l’adhésion au CSADL
OU
Adhésion annuelle FCD- CSADL 35 € + cotisation section 560 € ou 580 €
+ Taxe de séjour de 5 €
TOTAL à régler : |________| €
Si déjà inscrit au CSADL (N° de licences 15/16 :………….……., section principale :……………………….)
Cotisation section 560 € ou 580 € + Taxe de séjour de 5 €
Montant règlé par chèque bancaire : |________|
Montant règlé par chèques vacances : |________|
N° de semaine choisi (1ou 2) : |________|
Dispositions particulières à renseigner obligatoirement
J’autorise l’utilisation de mon image (ou de celle de mon enfant) dans le cadre des activités du CSADL
Je reconnais avoir pris connaissance des garanties « responsabilité civile » du contrat d’assurance GMF
Je déclare adhérer au contrat d’assurance collectif à adhésion facultative souscrit par la fédération
Si oui, j’opte pour la formule à :
28€
38€
43€
oui
oui
oui
non
non
Je m'engage à respecter les statuts ainsi que le règlement interieur du Club et des sections.
Date
et signature :
Certificat médical délivré, pour les activités sportives sélectionnées ci-dessus, le |__|__| |__|__| |__|__|