Chirurgie de la luxation de la glande lacrymale superficielle de la

Chirurgie de la luxation de la glande lacrymale
superficielle de la membrane nictitante chez le
chien : nouvelle technique microchirurgicale
P. LAZARD
Docteur vétérinaire, 80 rue Péreire, 78100 Saint-Germain-en-Laye, France
E-Mail : [email protected]
RÉSUMÉ
SUMMARY
L’auteur présente une nouvelle méthode microchirurgicale de traitement
de la luxation de la glande lacrymale superficielle de la membrane nictitante chez le chien.
Cette technique innove dans la mesure où elle restitue sa forme initiale au
cartilage de la membrane nictitante déformé par la luxation et permet la
remise en place de la glande tout en respectant la mobilité et les fonctions
de cette structure anatomique.
Quinze chiens (27 glandes lacrymales) d’un âge au plus égal à un an ont
été opérés. Le suivi post-opératoire a montré une réussite dans 26 cas
(96 %). Une seule récidive a été observée et traitée avec succès par la même
technique. Il n’a pas été constaté de trouble de la production des larmes sur
une période de suivi s’étalant au plus sur cinq ans pour les premiers cas opérés.
Surgery of prolapse of the superficial gland of the third eyelid in dog : a
new microsurgical technique. By P. LAZARD.
MOTS-CLÉS : glande lacrymale superficielle - membrane
nictitante - microchirurgie oculaire - sécheresse oculaire
- chien.
KEY-WORDS : third eyelid gland - third eyelid - ocular
microsurgery - keratoconjunctivitis sicca - dog.
Introduction
une relative mobilité [2, 7, 9, 11, 14, 15]. Seule son expansion
bulbaire est étroitement fixée au cartilage, à quelques millimètres de la barre horizontale du cartilage [10, 14].
Les fonctions de la membrane nictitante sont essentielles à
l’homéostasie de la surface oculaire. Sa grande mobilité
assure une protection efficace contre les rayonnements lumineux, les traumatismes, l’agression par les poussières et les
micro-organismes [3, 9, 13, 15, 16], et ses éléments lymphoïdes participent aux défenses immunitaires de l’œil par le
système C.A.L.T. (conjonctiva associated lymphoid tissu) [1,
3, 7] .
Les techniques chirurgicales visant à remettre en place la
glande lacrymale luxée se doivent de préserver la sécrétion
de cette glande et de maintenir la mobilité de la membrane
nictitante. Les différentes techniques qui ont été proposées
jusqu’à ce jour incluent l’exérèse de la partie saillante de la
glande [9, 10, 16], la technique microchirurgicale visant à
fixer la glande luxée à la sclère en profondeur, la technique
de la poche permettant l’enfouissement de celle-ci dans un
repli conjonctival et la technique de fixation au périoste de
l’arcade zygomatique [8, 9, 10, 16, 17, 18].
La luxation de la glande superficielle de la membrane nictitante est une affection courante chez le chien. Elle se produit généralement chez de jeunes chiens, âgés de moins d’un
an et survient préférentiellement dans les races suivantes : le
Beagle, les Cockers anglais et américains, le Boston Terrier,
le Basset Hound, les Bouledogues anglais et français, le
Lhassa Apso, le Pékinois, le Shih Tzu, le Shar-Pei, le ChowChow, le Matin de Naples, le Dogue de Bordeaux,
l’Epagneul Breton, le Caniche, le Boxer, le Braque de
Weimar, le Dogue allemand, le Saint Bernard et le Teckel [3,
4, 8, 9, 10, 16, 18].
Cette glande, responsable d’environ 30 % de la sécrétion
lacrymale aqueuse [3, 7, 10, 18], est intégrée à la membrane
nictitante où elle est localisée le long de la partie verticale du
cartilage. La plus grande partie de cette glande est située en
profondeur au contact de la face palpébrale de la membrane
nictitante et autour du pied du cartilage. La glande est unie aux
structures orbitaires voisines ainsi qu’à la partie verticale du
pied du cartilage par du tissu conjonctif lâche lui permettant
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A new microsurgical method for the treatment of the prolapsed third eyelid gland in the dog is presented. This innovative method is designed both
to replace the gland in its normal position and restore the initial shape of the
distorted cartilage of the nictitating membrane.
Fifteen young dogs (27 glands) have been successfully operated (96 %
success). Only one case had to be reoperated with the same technique
because of recurrence.
During the follow-up period up to five years for the first patients, no tear
deficiency was observed in any of these dogs.
CHIRURGIE DE LA LUXATION DE LA GLANDE LACRYMALE SUPERFICIELLE
Pour la technique de fixation à la sclère et celle de la poche,
le pourcentage d’échecs et de complications a été estimé respectivement à 59 % et 6 %.[10, 18]. La suppression d’une
partie de la glande évite toute récidive, mais diminue notablement la sécrétion de larmes. Cette diminution est retrouvée à un moindre degré avec les techniques de remise en
place de la glande lacrymale superficielle [4, 10]. La fixation
de la glande au périoste donne des résultats esthétiques et
fonctionnels décevants (rupture de l’adhérence, forte inflammation, perte de mobilité de la membrane nictitante) [10].
Ces limites nous ont conduit à proposer une nouvelle technique qui tiendrait compte de l’environnement anatomique
de la glande et viserait à diminuer les risques de récidive.
La technique microchirurgicale ainsi élaborée permet de
traiter la luxation de la glande lacrymale tout en corrigeant la
déformation du cartilage de la membrane nictitante qui
résulte de cette luxation.
Matériel et méthodes
Quinze chiens (27 glandes lacrymales) ont été opérés en
utilisant cette technique entre 1998 et 2001, et le suivi postchirurgical a été effectué jusqu’au début de l’année 2003. Les
caractéristiques de cet échantillon sont résumées dans le
tableau I.
L’induction anesthésique a été réalisée par injection intramusculaire de 40 µg/kg de médétomidine (Domitor®, Pfizer
Santé Animale) et de 5 mg/kg de kétamine (Imalgène®,
Merial SAS). Après intubation trachéale, l’anesthésie a été
maintenue par inhalation d’halothane (Halothane Vétérinaire
Belamont®) véhiculé dans un mélange gazeux à partie égale
de protoxyde d’azote et d’oxygène. Toutes les interventions
ont été effectuées sous microscope opératoire. La tête du
chien était positionnée sur un coussin à dépression.
L’exposition de la zone opératoire était obtenue par deux fils
de traction de polyglactine 910 (Vicryl® 4/0, Ethicon SAS,
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1 rue C. Desmoulins 92787 Issy les Moulineaux, France) placés aux extrémités de la barre horizontale du cartilage de la
membrane nictitante. Après éversion de la membrane nictitante, sa face bulbaire était placée parallèlement à l’objectif
du microscope. Un troisième fil de traction (Vicryl® 6/0),
passé dans le stroma cornéen proche du limbe en regard de la
membrane nictitante, était utilisé pour mettre le globe oculaire en rotation latérale.
La dissection de la partie verticale du cartilage débutait par
l’incision de la conjonctive en regard de la glande lacrymale
luxée et était poursuivie en direction de la barre horizontale
du cartilage jusqu’à la limite rostrale de la glande. Dans la
zone proche de la barre horizontale, une dissection mousse
aux ciseaux de Castroviejo était effectuée pour libérer les
adhérences très étroites entre la conjonctive et le tissu glandulaire d’une part et entre ce dernier et le cartilage d’autre
part. Cette dissection permettait d’accéder à la partie verticale du cartilage de la membrane nictitante. La glande était
sectionnée sur 2 ou 3 mm, parallèlement à l’axe du cartilage,
afin de la libérer et de poursuivre la dissection en direction de
l’extrémité du cartilage (figure 1). La séparation de la glande
du cartilage sous-jacent devenait alors de plus en plus aisée,
les adhérences étant plus faibles. Les hémorragies étaient peu
importantes et facilement contrôlables. Au terme de cette
première phase opératoire, la partie verticale du T du cartilage apparaissait disséquée en totalité et la glande lacrymale
était divisée et rejetée de chaque côté du cartilage.
L’inspection du cartilage permettait d’apprécier sa forme et
de détecter les éventuels plis anormaux associés à la luxation
de la glande (figure 2).
La suture de chaque versant conjonctival bordant la glande
lacrymale aux bords libérés du cartilage était réalisée à l’aide
de points séparés effectués au fil résorbable (Vicryl® 8/0).
Cette suture avait pour objectifs de redonner de la rigidité au
cartilage, ainsi qu’une forme et une courbure compatibles
avec la convexité de la cornée. De plus, cette double rangée
TABLEAU I. — Caractéristiques des animaux de l’étude - (M : mâle, F : femelle).
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de sutures servait à empêcher une nouvelle éversion de la
partie profonde de la glande lacrymale (figure 3). Dans le cas
contraire, la pose d’une ou deux sutures résorbables au
Vicryl® 6/0 placées parallèlement à la partie horizontale du
cartilage et nouées sur la face palpébrale de la membrane nictitante recréait la concavité souhaitée. Un ou deux points en
U transfixiant la zone cartilagineuse plissée pouvaient aussi
être utilisés, afin de la rigidifier et d’empêcher toute récidive.
(figures 4 et 5). Lorsque la partie principale de la glande
lacrymale apparaissait très volumineuse, elle était fixée par
un point simple (Vicryl® 8/0) au tissu conjonctif lâche le plus
profondément accessible de la périorbite, le long du globe
oculaire. Après retrait des fils de traction, l’inspection des
attaches de la membrane nictitante aux tissus avoisinants permettait à l’opérateur de détecter, principalement dans les cas
de luxation ancienne, une laxité anormale empêchant une
congruence parfaite entre cette dernière et le globe oculaire
(figure 6). La résection de deux triangles conjonctivaux à
base externe pris dans l’épaisseur des tissus à chaque extrémité de la partie horizontale du cartilage remettait sous tension le bord libre, après suture à points simples (Vicryl®8/0)
des lèvres des plaies ainsi créées (figures 7 et 8). Une collerette de protection était mise en place pendant 15 jours. Un
traitement local et général associant antibiotique et antiinflammatoire était prescrit pendant 8 jours. Chaque chien a
été revu au quinzième jour après l’opération puis chaque
mois pendant deux mois puis une fois par an jusqu’au début
de l’année 2003.
Le test de Schirmer 1 a été pratiqué le jour de la consultation, quinze jours après l’intervention, et au cours des visites
effectuées ultérieurement. Il a été réalisé par le même opérateur utilisant des bandelettes avec un indicateur coloré
(Schirmer tear test®), Schering-Plough Animal Health) placées pendant une minute dans le canthus interne en regard du
point lacrymal inférieur [6, 12].
Résultats
Un œdème de la membrane nictitante est apparu dans les
heures qui ont suivi l’intervention, et il a été plus marqué
chez les chiens de grande race et chez les Shar-Pei. Dans le
post-opératoire immédiat, l’œil était partiellement masqué
par la procidence de la membrane nictitante due à la remise
en tension de ses attaches aux tissus voisins. Ce symptôme a
disparu progressivement à partir du dixième jour. L’inflammation locale a persisté deux semaines en moyenne. Douze
chiens opérés en 1998 et 1999 ont fait l’objet d’un suivi d’au
moins trois ans. Trois autres sujets opérés au cours des deux
années suivantes ont été suivis jusqu’au début de l’année
2003. Un Matin de Naples a été perdu de vue un mois après
l’intervention. Quatorze patients ont été traités avec succès
(94 %). Seule une chienne Shar Pei, âgée de 6 mois et opérée
d’une procidence bilatérale a présenté une récidive unilatérale deux mois plus tard. La remise en tension des structures
de liaison de la membrane nictitante aux tissus voisins a été
suffisante pour y remédier. Elle n’avait pas été effectuée lors
de la première intervention.
Tous les sujets examinés présentant une procidence datant
de 8 jours au plus, avaient un test de Schirmer supérieur à
20 mm avant l’intervention. Par contre ceux dont l’affection
datait de plus de trois semaines, présentaient un test de
Schirmer compris entre 16 et 20 mm. La chienne Shar Pei
opérée 3 mois après l’apparition d’une luxation bilatérale des
glandes lacrymales accessoires avait un test de Schirmer
mesuré à 15 mm sur chaque oeil lors de la visite pré-opératoire. Les contrôles post-opératoires effectués sur les
15 chiens, ont montré que la sécrétion lacrymale n’était pas
modifiée chez les sujets opérés moins de 8 jours après l’apparition de la luxation (16 cas). Par contre, le test de Schirmer
est redevenu supérieur à 20 mm en 20 jours chez ceux opérés
plus de trois semaines après l’apparition de l’affection (11
cas). Seule la chienne Shar Pei a eu un test de Schirmer qui
est resté entre 15 et 17 mm.
Discussion
La technique proposée permet de réduire la luxation de la
glande lacrymale accessoire. Le pourcentage de récidive
(4 %) est inférieur à celui décrit dans la littérature [10, 18].
Bien que l’échantillonnage des sujets étudiés comprenne la
plupart des races canines citées comme étant prédisposées à
cette affection oculaire, nos résultats doivent être relativisés
par le faible nombre de patients opérés. Toutefois, une seule
récidive a été constatée chez une chienne Shar-Pei qui fut
opérée trois mois après l’apparition des symptômes. Cet animal présentait parallèlement, un entropion des paupières
supérieures et inférieures compliqué d’ulcération cornéenne.
La malposition palpébrale fut traitée en même temps que le
repositionnement des glandes lacrymales superficielles. On
peut penser que l’énophtalmie réflexe secondaire à l’ulcère
cornéen ait contribué à la récidive de la luxation de la glande
lacrymale superficielle droite par traction sur le site opératoire.
Légendes des figures
FIGURE 1. — La dissection de la partie verticale du T du cartilage de la membrane nictitante débute dans la région la plus proche de la partie horizontale, région
où les adhérences entre la conjonctive, la glande lacrymale superficielle et le cartilage sont les plus importantes. Noter l’épaisseur de la glande sectionnée par
le milieu et la zone du pli du cartilage modifié empêchant toute réduction de la luxation de la glande lacrymale superficielle (mis en évidence par l’extrémité
des ciseaux de Castroviéjo à gauche sur la photographie).
FIGURE 2. — La dissection est poursuivie jusqu’au pied du cartilage où elle devient plus aisée.
FIGURE 3. — Une double rangée de points simples unissant chaque rebord conjonctival aux bords libérés du cartilage est effectuée au fil résorbable Vicryl® 8/0.
FIGURE 4. — Un point en U effectué au fil résorbable Vicryl® 6/0 est placé en regard du pli du cartilage modifié permettant de le remettre «en forme».
FIGURE 5. — Variante opératoire chez une chienne Shar-Pei : pose d’un point en U au fil résorbable Vicryl® 6/0 au travers de la membrane nictitante pour rectifier une convexité anormale.
FIGURE 6. — La membrane nictitante est remise en place après exérèse des fils de traction. La laxité des structures de liaison est appréciée par l’opérateur.
FIGURES 7 ET 8. — Les structures d’attache aux tissus avoisinants, distendues, sont remises sous tension par exérèse d’un triangle de tissu conjonctival à chaque
extrémité du bord libre de la membrane nictitante. Les sutures effectuées à points simples au fil résorbable Vicryl® 6/0 sont nouées sur sa face palpébrale.
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CHIRURGIE DE LA LUXATION DE LA GLANDE LACRYMALE SUPERFICIELLE
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FIGURE 1.
FIGURE 5.
FIGURE 2.
FIGURE 6.
FIGURE 3.
FIGURE 7.
FIGURE 4.
FIGURE 8.
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86
La relative facilité avec laquelle il est possible de traiter
avec succès une luxation récente de la glande lacrymale
superficielle par rapport à une plus ancienne [3, 16] peut
s’expliquer par l’absence de modification du cartilage de la
membrane nictitante, les structures anatomiques retrouvant
aisément un positionnement et une congruence parfaite.
Lorsque l’intervention a été effectuée plus tardivement, des
modifications de forme et/ou des plis du cartilage associés à
des rétractions des tissus liant la glande à la conjonctive et à
la partie proximale du cartilage de la membrane nictitante ont
été observées dans tous les cas. Ces modifications expliqueraient les échecs rapportés avec les techniques chirurgicales
classiques, le cartilage se comportant comme un ressort.
Les avantages de cette technique microchirurgicale sont
multiples. Elle respecte la mobilité et les fonctions de la
membrane nictitante, ce qui n’est pas le cas des techniques
les plus usitées actuellement, que ce soit la technique microchirurgicale peu fiable visant à fixer la glande lacrymale
superficielle à la sclère [5] ou celle par enfouissement à l’intérieur d’une poche conjonctivale qui entraînent une perte de
mobilité partielle [10]. Celle-ci est toutefois moins importante que celle observée après fixation au périoste de l’os
zygomatique [8, 9, 10, 17, 18].
Cette nouvelle technique opératoire permet également de
préserver la sécrétion de la glande lacrymale superficielle. Il
est maintenant bien prouvé que l’exérèse de la glande
entraîne très souvent une diminution et une modification de
la composition du film lacrymal et de son acidité [13]. La
plupart des auteurs s’accordent sur la nécessité de conserver
la glande lacrymale superficielle, particulièrement chez les
races exposées aux kératites sèches [3, 4, 9, 10, 18]. Malgré
la rupture de la barrière hémato-lacrymale lors de la dissection du cartilage, nous n’avons pas observé d’aggravation du
test de Schirmer [3, 7]. Il est vrai que les sujets opérés étaient
jeunes et suivis au plus jusqu’à l’âge de 5 ans, alors que la
sécheresse oculaire n’intervient généralement sur les races à
risque qu’entre 5 et 7 ans d’âge [7, 10]. La mesure de la
sécrétion lacrymale sur les sujets opérés confirme les travaux
de DUGAN et al. [4]. En effet, la luxation de glande lacrymale entraîne une diminution de la sécrétion lacrymale lorsqu’elle persiste plus de 15 jours. Par contre, il nous est apparu
qu’elle se normalisait dans les mois qui suivaient l’intervention à l’exception du cas d’une chienne de race Shar-Pei.
Bien que certains auteurs suggèrent que l’affection soit
héréditaire chez le chien, la majeure partie d’entre eux s’accorde sur une prédisposition raciale [3, 9, 16, 18] liée à la
structure histologique des tissus concernés. En effet, dans
l’espèce canine, le cartilage de la membrane nictitante est hyalin et le pied est entouré de peu de fibres élastiques. Aucune
structure musculaire n’exerce de traction sur la membrane
nictitante dont les mouvements sont passifs [5, 9, 11, 14, 18].
DUGAN et al. [4] ont trouvé des modifications cartilagineuses chez un seul des beagles opérés dans leur étude et
autopsié 17 mois après la réduction de la luxation. Ils reconnaissent aussi que cette race n’est pas prédisposée naturellement à cette affection. Dans notre étude, il nous est apparu que
le cartilage présentait des zones de rigidité déformant sa
concavité naturelle dès que la luxation datait de plus de trois
mois. Cette modification a paru particulièrement marquée
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chez le Shar-Pei et les races brachycéphales, à l’identique des
modifications cartilagineuses observées lors d’éversion ou
d’inversion du bord libre de la membrane nictitante [9].
En conclusion, ces résultats doivent être considérés avec
précautions car le nombre de cas opérés est peu important.
Toutefois, la technique chirurgicale décrite permet d’effectuer un bilan anatomique précis des structures anatomiques
concernées et de remédier à leurs défauts, surtout lors de
luxation ancienne de la glande lacrymale superficielle.
Remerciements
Au Professeur A. REGNIER, École Nationale Vétérinaire
de Toulouse;
Au Professeur P. SIMOENS, Université Vétérinaire de
Gent.
Au Docteur I. RAYMOND-LETRON, École Nationale
Vétérinaire de Toulouse.
A la Société Française d’Études et de Recherches en
Ophtalmologie Vétérinaire
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