2011-2012 Plan d`amélioration de la qualité

Hôpital général de Nipissing Ouest
The West Nipissing General Hospital
725 ch. Coursol Rd., Sturgeon Falls, ONTARIO P2B 2Y6
TÉL./TEL: (705) 753 - 3110 • TÉLÉC./FAX: (705) 753 - 0210
PLAN D’AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ
2011-2012
UN ENGAGEMENT ENVERS LA QUALITÉ
Approbation du conseil : 11 avril 2011
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NOTRE ENGAGEMENT ENVERS LA QUALITÉ
L’amélioration de l’expérience des patients constitue une priorité absolue à l’Hôpital général de
Nipissing Ouest. Nous établissons des buts avec un intérêt renouvelé pour la sécurité, l’accès,
les soins axés sur les patients, la santé financière et les économies. Nous fixons des objectifs
pour présenter ce que notre établissement espère accomplir et pour faire en sorte que la qualité
soit notre stratégie fondamentale. Nous avons élaboré un Plan de la qualité que nous allons
utiliser pour orienter notre cheminement vers la qualité en utilisant des pratiques cliniques
exemplaires et des pratiques administratives. Nous voulons que les patients et leurs familles
nous recommandent à leurs familles et à leurs amis. Alors que nous nous concentrons sur la
qualité et l’amélioration continue, nous aimerions recevoir votre rétroaction.
Cynthia Desormiers, IA, B.Sc.Inf., MHA
Présidente et directrice générale
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Plan d’amélioration de la qualité :
Hôpital général de Nipissing Ouest
Résumé
Le Plan d’amélioration de la qualité de l’Hôpital général de Nipissing Ouest pour 2010-2011
respecte la définition d’Agrément Canada, soit le degré d’excellence qui mesure la qualité, la valeur
et les résultats et qui répond aux besoins et aux attentes des patients comme il a été établi par le
conseil d’administration de l’Hôpital général de Nipissing Ouest. Toutefois, en bout de piste, c’est le
patient qui détermine ce qu’est la qualité. Par conséquent, il importe de non seulement nous
demander ce que nous voulons, mais aussi de demander aux patients ce qu’ils veulent. Pour répondre
à cette question, il nous faut mener un sondage auprès des patients afin de déterminer les aspects de
nos activités qu’il nous faut améliorer, modifier ou éliminer. Or, le Plan d’amélioration de la qualité
prévoit la révision du sondage sur la satisfaction, la distribution de ce sondage à nos patients
hospitalisés et en consultation externe, le dépouillement du sondage, l’analyse des résultats et la mise
en œuvre des améliorations et des changements qui s’imposent ainsi que des stratégies visant la
conformité aux indicateurs provinciaux. Il se fonde aussi sur les priorités déterminées par l’équipe
d’amélioration continue de la qualité, l’équipe de soins aux patients et le conseil d’administration de
même que sur les normes et recommandations d’Agrément Canada.
Le Plan d’amélioration de la qualité 2010-2011 comporte les objectifs suivants.
♦ Réviser le sondage auprès des patients.
♦ Sensibiliser le personnel de l’organisation au Plan d’amélioration de la qualité.
♦ Améliorer la qualité des soins selon les pratiques exemplaires.
♦ Mettre en œuvre les changements nécessaires pour régler les problèmes liés à l’accès des
patients et aux résultats pour les patients tels qu’ils ont été définis par les patients et les
équipes de l’organisation.
♦ Améliorer la santé organisationnelle.
♦ Améliorer la santé financière en atteignant les objectifs établis dans l’entente de
responsabilisation.
♦ Exploiter des idées novatrices et créer des occasions de perfectionnement.
Nous mesurerons la qualité en fonction des quatre éléments des soins abordés dans le plan :
accès des patients et résultats pour les patients; santé organisationnelle; santé financière;
innovation et perfectionnement. Pour assurer l’amélioration continue de la qualité, nous
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intégrerons la qualité à tous les programmes et à toutes les initiatives de l’HGNO de telle sorte
que les quatre éléments finissent par faire partie intégrante des fonctions et des activités de
l’établissement. Ce sont le Comité de la qualité des soins de santé du conseil d’administration, la
directrice générale et le Conseil de la qualité qui surveilleront l’efficacité du plan.
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Plan d’amélioration de la qualité
La qualité à l’Hôpital général de Nipissing Ouest, selon la définition du conseil d’administration,
est le degré d’excellence qui mesure la qualité, la valeur et les résultats et qui répond aux besoins
et aux attentes des patients. Le cadre de qualité de l’Hôpital général de Nipissing Ouest (HGNO)
comprend les quatre éléments suivants : accès des patients et résultats pour les patients; santé
organisationnelle; santé financière; innovation et perfectionnement.
Ces éléments sont conformes aux éléments du rapport provincial sur les hôpitaux et au cadre de
qualité du Conseil canadien d’agrément des services de santé (CCASS).
HGNO
Rapport provincial sur les hôpitaux
Accès des patients et résultats Utilisation des ressources cliniques
pour les patients (qualité et
sécurité)
Santé organisationnelle
Jours de congé de maladie/Heures
supplémentaires/Satisfaction du
personnel
Santé financière
Entente de responsabilisation
Innovation et
Santé et bien-être
perfectionnement
CCASS
Sensibilité aux besoins des
patients/Mise de l’accent sur le
client
Qualité de vie au travail
L’Hôpital général de Nipissing Ouest reconnaît plusieurs principes favorables à la promotion de
soins de qualité supérieure.
Examiner les processus, pas les gens :
♦ L’amélioration de la qualité doit être un processus continu qui comprend la définition, la
mesure et l’amélioration de la qualité.
♦ La prestation de soins de qualité aux patients requiert la mise à contribution des membres
du personnel clinique et non clinique. Tous les employés et les médecins sont
responsables de l’amélioration de la qualité.
♦ Il est nécessaire d’établir clairement les responsabilités de l’équipe de direction à l’égard
de l’amélioration de la qualité.
♦ Il est nécessaire d’avoir une « culture de la qualité » pour améliorer la qualité, laquelle
englobe :
- une mission, une vision et des valeurs organisationnelles qui reconnaissent
l’importance de la qualité;
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- une culture de la qualité qui témoigne d’un engagement envers l’amélioration de
la qualité;
- une direction qui s’est engagée envers la qualité et qui donne l’exemple;
- une cadre de qualité pour l’équipe de direction, le personnel et les comités;
- les ressources nécessaires pour évaluer les objectifs du plan d’amélioration de la
qualité et la mise en œuvre de mesures visant à améliorer la qualité;
- un système de gestion de l’information à l’appui de la mesure du rendement;
- la communication des activités d’amélioration de la qualité;
♦ des systèmes de récompense et de reconnaissance pour favoriser les activités
d’amélioration de la qualité.
Objectif du Plan d’amélioration de la qualité
Le Plan d’amélioration de la qualité pour 2010-2011 vise les objectifs suivants.
♦ Assurer la qualité et la sécurité des soins aux patients en fournissant des services qui
répondent aux attentes des patients.
♦ Promouvoir la qualité de vie au travail au sein de l’organisation.
♦ Atteindre les objectifs établis dans l’entente de responsabilisation grâce à la prestation
de soins de qualité au moyen de stratégies et d’initiatives novatrices.
♦ Explorer les pratiques exemplaires fondées sur des preuves en matière de prestation
de services.
Détermination des objectifs stratégiques possibles
Pour déterminer les objectifs stratégiques de l’organisation en matière de qualité pour
l’exercice 2010-2011, l’équipe de la qualité s’est inspirée d’un grand nombre de sources,
notamment les recommandations des comités de l’hôpital, les examens de programmes, les
besoins de la communauté et les pratiques organisationnelles requises quant à la prestation sûre
des services.
♦ Recommandations concernant l’agrément de l’hôpital et équipes d’agrément
♦ Sondages sur la satisfaction des patients
♦ Sondages sur la satisfaction des employés
♦ Comités
-
Conseil d’administration
5
-
Conseil de la qualité
-
Comité sur les soins aux patients
-
Comité de prévention des infections
-
Comité mixte sur la santé et la sécurité au travail
♦ Besoins de la communauté
♦ Tendances externes en matière de qualité des soins et de sécurité des patients, y
compris les objectifs en matière de sécurité des patients et les pratiques
organisationnelles requises du CCASS
Établissement de l’ordre de priorité des initiatives d’amélioration de la qualité
L’ordre de priorité des initiatives d’amélioration de la qualité a été établi selon les critères
suivants :
♦ conformité à la mission et à la vision;
♦ conformité à au moins un des points suivants :
-
traite de problèmes qui surviennent souvent ou qui ont une incidence sur un grand
nombre de patients;
-
traiter de problèmes de sécurité à risque élevé pour les patients et le personnel;
-
traite d’exigences règlementaires et d’agrément;
♦ incidence sur les résultats et les processus.
L’organisation a déterminé les priorités ci-dessous en matière de qualité. D’autres processus
d’établissement de priorités seront entrepris par le Conseil de qualité et l’équipe de la haute
direction afin de déterminer les deux objectifs prioritaires pour chacun des quatre éléments.
Accès des patients et résultats pour les patients
1. Réviser le sondage sur la satisfaction des patients
2. Surveiller le volume de service par rapport à la norme provinciale
Visites à l’urgence
Chirurgie de jour
Lits occupés par des patients ayant besoin d’un autre niveau de soins (ANS)
3. Surveiller le taux de réadmission
4. Surveiller la durée moyenne de l’hospitalisation
5. Améliorer les initiatives axées sur la sécurité des patients
Erreurs de médication
Chutes de patients
Événements sentinelles
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Infections d’origine hospitalière et respect de l’hygiène des mains
Santé organisationnelle
1. Améliorer la satisfaction du personnel et des médecins
2. Revoir le statut du personnel (temps plein ou temps partiel)
3. Améliorer le dossier de sécurité
4. Analyser le roulement du personnel
5. Réduire le taux d’heures supplémentaires
6. Mettre en valeur le recours au Programme d’aide aux employés et à leur famille
Santé financière
1. Marge totale
2. Surveiller l’écart entre le coût réel et le coût prévu par cas pondéré
3. Pourcentage des frais d’administration par rapport aux dépenses totales
4. Ratio du fonds de roulement
5. Atteindre un budget équilibré
6. Respecter les ententes de responsabilisation
Innovation et perfectionnement
1. Augmenter les collectes de fonds
2. Mettre en place un programme de santé et de bien-être
3. S’associer avec le Programme sur les ANS de Nipissing
4. Encourager le préceptorat, la recherche et le mentorat
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Mise en œuvre du plan
Chacun des membres de la haute direction travaillera avec le personnel des services dont il est
responsable à l’élaboration d’un plan d’action précis pour chacun des objectifs stratégiques. Ce plan
d’action comprendra des mesures et des interventions d’appui ainsi qu’un plan de mise en œuvre et
d’évaluation, y compris un calendrier d’exécution. Le modèle d’amélioration de la qualité servant à
bien analyser la situation et à mettre les changements en œuvre est celui de la roue de Deming, soit le
modèle PRVA (planifier, réaliser, vérifier et améliorer).
Modèle d’amélioration
de la qualité
Qu’essayons-nous d’accomplir?
Comment saurons-nous qu’un changement constitue une
amélioration?
Quels changements pouvons-nous apporter pour assurer une amélioration?
améliorer
planifier
vérifier
réaliser
Étapes du cycle du modèle PRVA
Première étape : Planifier
Prévoir la mise à l’essai, y compris la collecte de données
- Énoncer l’objectif de la mise à l’essai
- Faire des prédictions sur ce qui se passera et pourquoi
- Élaborer un plan pour mettre le changement à l’essai
• (Qui? Quoi? Quand? Où? Quelles données faut-il recueillir?)
Deuxième étape : Réaliser
Faire la mise à l’essai à petite échelle
- Exécuter la mise à l’essai
- Documenter les problèmes et les observations inattendues
- Commencer l’analyse des données
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Troisième étape : Vérifier
Réserver du temps à l’analyse des données et à l’étude des résultats
- Achever l’analyse des données
- Comparer les résultats obtenus aux prédictions
- Faire le sommaire de ce qu’on a appris et y réfléchir
- Trouver des mesures correctives
Quatrième étape : Améliorer
Modifier le changement en fonction des résultats de la mise à l’essai
- Déterminer les modifications à apporter
- Dresser un plan pour la prochaine mise à l’essai
Il est essentiel de communiquer le Plan d’amélioration de la qualité à tout le personnel. L’équipe
d’amélioration de la qualité fera des exposés à l’occasion de réunions du personnel des différents
services; ainsi, les employés de première ligne et le personnel clinique ou non clinique prendront
connaissance des renseignements que contient le Plan d’amélioration de la qualité de l’organisation
pour 2010-2011. Tout au cours de l’exercice, nous favoriserons une meilleure compréhension de la
qualité grâce à la poursuite de l’éducation et nous offrirons au personnel un nouveau programme
éducatif visant à passer en revue les outils de mesure de la qualité.
Évaluation et surveillance de l’efficacité du Plan d’amélioration de la qualité
La directrice générale exécute le plan et en surveille l’efficacité au nom du conseil d’administration.
Tous les trois mois, elle rend des comptes au Comité de la qualité du conseil. Ces rapports
comprendront des mesures du rendement, au besoin, et, en l’absence de données, ils proposeront une
opinion d’expert. Les renseignements fournis dans ces rapports permettront au conseil d’évaluer les
progrès réalisés dans la mise en œuvre du plan d’action et les résultats (voulus ou non) atteints à
l’égard de chacun des objectifs.
La directrice générale délègue à un cadre supérieur la responsabilité relativement à chacun des
objectifs stratégiques. Il incombe à ce dernier de prendre les mesures nécessaires pour atteindre
l’objectif en question. Il y aura un rapport sommaire annuel visant chaque objectif stratégique. Ce
document fera partie de l’évaluation annuelle du Plan d’amélioration de la qualité. Ainsi, nous ferons
en sorte que les buts, les objectifs et les résultats escomptés sont atteints. L’engagement envers
l’évaluation de la qualité souligne aussi l’importance d’élaborer des plans clairs, des partenariats
inclusifs et des systèmes de rétroaction qui favorisent l’apprentissage et l’amélioration continue.
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Rémunération axée sur le rendement
L’objet de la rémunération axée sur le rendement est associé à la Loi de 2010 sur l’excellence
des soins pour tous qui est de favoriser la responsabilisation à l’égard de l’exécution des plans
d’amélioration de la qualité. La rémunération axée sur le rendement peut aider les organismes à
atteindre leurs buts à court et à long terme. En associant l’atteinte des buts à la rémunération,
l’Hôpital général de Nipissing Ouest peut accroître la motivation à l’égard de l’atteinte de ces
buts. La rémunération axée sur le rendement permettra à l’HGNO de :
• favoriser le rendement et améliorer la qualité;
• établir des attentes claires en matière de rendement;
• veiller à la clarté des résultats escomptés;
• veiller à l’uniformité de l’application de l’incitation au rendement;
• favoriser la transparence dans le processus d’incitation au rendement;
• favoriser la responsabilisation à l’égard de l’exécution du Plan d’amélioration de la qualité;
• permettre le travail en équipe vers un but commun.
Le volet de la rémunération axée sur le rendement en tant que composante de notre Plan
d’amélioration de la qualité entrera en vigueur le 1er avril 2011 et comprendra les indicateurs de
rémunération au rendement suivants :
Président et directeur général ou présidente et directrice générale
1.
2.
3.
4.
Évènements sentinelles
Programme d’hygiène des mains
Fiche de sécurité
Satisfaction des patients
Infirmière en chef
1. Programme d’établissement du bilan comparatif des médicaments
2. Temps d’attente au service des urgences
3. Taux de réadmission
Directeur financier ou directrice financière
1. Lignes directrices sur l’approvisionnement
2. Codage du SIG
3. Marge totale
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Médecin-chef
1. Durée moyenne des séjours
2. Satisfaction des patients
3. Temps d’attente au service des urgences
Un rapport détaillé sur les indicateurs de rémunération au rendement fait partie du Plan de la
qualité. En plus des indicateurs de rémunération au rendement, nous avons élaboré des objectifs
stratégiques qui sont conformes à la rétroaction obtenue lors des séances de participation des
membres de la collectivité pour nous assurer d’aborder les premières priorités en tant qu’hôpital
communautaire.
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Pour chacun de nos cadres, 2 % de la rémunération est associée à l’atteinte de cibles établies dans le Plan d’amélioration de la qualité.
DG (Président/Directeur général ou Présidente/Directrice générale)
Le plan d’allocation du rendement ci-dessous sert à déterminer l’ampleur du rendement.
Objectif stratégique
Tactiques d’appui
Mesures du rendement
Cible
Cadre
supérieur
Échéance
Dimension de qualité - SÉCURITÉ
Événements sentinelles
Hygiène des mains
Dossier de sécurité
Événements sentinelles – Politique no
Dénonciation – Politique no 100.102
Circonstances inhabituelles - SLD
Cas signalés au Comité
consultatif médical
Cas signalés au conseil
d’administration
Cas signalés au Comité des soins
aux patients
Plan d’action établi et mis
en œuvre pour chaque
incident
Maintien ou réduction du
nombre d’évènements
2011 - 2012
Continue
Mise en œuvre d’un programme
d’hygiène des mains à la grandeur de
l’hôpital
Publier les résultats sur le site Web de
l’hôpital et sur celui du Ministère
Réalisation d’une vérification de
base
Formation en matière d’hygiène
des mains
Installation de distributeurs de
désinfectants pour les mains à
base d’alcool aux points de
service
Analyse de la conformité
concernant l’hygiène des mains à
l’aide de vérifications postformation
Tableau d’affichage des
techniques d’asepsie
Production de rapports
selon les lignes directrices
du Ministère sur l’hygiène
des mains et les infections
d’origine hospitalière
Vérification des sections
sans critères de
production de rapports
Maintien ou amélioration
des taux de conformité
Nouvelle
vérification
selon les lignes
directrices du
Ministère
DG
Programme de partenariat au travail avec
la CSPAAT
Vérification Sécurité avant tout – 2011
Rapport d’incidents
Politique No.742-26
Diminution des statistiques liées à
la CSPAAT
Observation et maintien du
processus de vérification Sécurité
avant tout
Diminuer les demandes
d’indemnisation à la
CSPAAT
Se comparer à la moyenne
provinciale
2011 - 2012
Continue
DG
Dimension de qualité – EFFICACITÉ
Dimension de qualité – ACCESSIBILITÉ
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DG
Priorité no 1
Priorité no 1
Priorité no 1
Objectif stratégique
Tactiques d’appui
Mesures du rendement
Cible
Échéance
Relever les problèmes, les
besoins et les
préoccupations des
patients comme moyen
d’apporter des
améliorations
Définir la déclaration des
valeurs des patients
Augmentation du niveau
de satisfaction des
patients à l’aide du plan
d’action axé sur les
résultats du sondage sur la
satisfaction des patients
Sondage
distribué aux
patients
Données de
janvier à
mars 2012
En cours
Cadre
supérieur
Dimension de qualité – APPROCHE AXÉE SUR LES PATIENTS
Satisfaction des patients
Sondage sur la qualité et les attentes à
l’égard des services et du personnel (du
1er nov. au 31 oct.)
Compilation des données en novembre et
présentation au conseil en décembre
Visites régulières aux patients par des
membres de l’équipe de direction
Élaboration d’une déclaration des valeurs
des patients
Publication mensuelle d’articles dans le
journal local
Rencontres communautaires dans un autre
endroit avec le ou la DG et/ou le président
ou la présidente du conseil
d’administration
Plaintes communiquées au conseil
d’administration et au comité de soins aux
patients
Analyse des résultats du sondage
Processus et politique visant le
sondage des patients (inscription,
Service des urgences, mise en
congé et services de consultations
externes)
Boîtes de dépôt confidentielles
Faire participer les patients et les
clients à l’élaboration d’une
déclaration des valeurs des
patients
Plaintes des patients
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DG
Priorité no 1
Pour chacun de nos cadres, 2 % de la rémunération est associée à l’atteinte de cibles établies dans le Plan d’amélioration de la qualité.
IC (Infirmière en chef)
Le plan d’allocation du rendement ci-dessous sert à déterminer l’ampleur du rendement.
Objectif stratégique
Tactiques d’appui
Mesures du rendement
Cible
Cadre
supérieur
Échéance
Dimension de qualité - SÉCURITÉ
Bilan comparatif des
médicaments
Outil destiné à améliorer l’utilisation des
médicaments
Mise en œuvre d’un programme
d’établissement d’un bilan comparatif des
médicaments partout dans l’hôpital –
unité de soins infirmiers, unité de soins de
longue durée, unité de soins complexes
continus
Vérification des dossiers
relativement au bilan comparatif
des médicaments lors de
l’admission et du congé
>= 50 % des patients dans
l’année 1
Actuellement
Affections complexes – 7,4 h
Affections mineures – 3,6 h
Moyennes provinciales
Affections complexes – 8
Affections mineures – 4
Maintien ou amélioration
de la moyenne actuelle et
de la moyenne provinciale
Avant le
31 mars 2012
Collecte de données sur
les groupes d’ensemble de
cas (GEC)
Identification de 3-5 des
GEC les plus communs
Détermination des causes
les plus communes et d’un
plan d’action pour réduire
le taux de réadmission
Collaboration avec les
partenaires
communautaires et les
deux hôpitaux régionaux
Avant le
31 mars 2012
Avant le
31 mars 2012
IC
Priorité no 1
Dimension de qualité – EFFICACITÉ
Dimension de qualité – ACCESSIBILITÉ
Temps d’attente au
service des urgences
Analyse périodique des temps d’attente
Communication des données sur les
temps d’attente au personnel du service
des urgences, aux médecins et à la
direction
Affichage sur le site Web du MSSLD
IC
Priorité no 1
Dimension de qualité – APPROCHE AXÉE SUR LES PATIENTS
Taux d’admission
Processus pour améliorer les
déplacements des patients
Identification précoce des patients à
risque
Éduquer le personnel et les médecins
Collaboration avec les partenaires
communautaires
Améliorer l’affichage partout dans
l’hôpital
Réduire le taux de réadmission
dans les prochaines cinq années
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IC
Priorité no 1
Pour chacun de nos cadres, 2 % de la rémunération est associée à l’atteinte de cibles établies dans le Plan d’amélioration de la qualité.
DF (Directeur financier ou Directrice financière)
Le plan d’allocation du rendement ci-dessous sert à déterminer l’ampleur du rendement.
Objectif stratégique
Tactiques d’appui
Mesures du rendement
Cible
Cadre
supérieur
Échéance
Dimension de qualité - SÉCURITÉ
Approvisionnement
Élaboration des lignes directrices et des
politiques et procédures appropriées sur
l’approvisionnement
Adhésion à la Loi sur la
responsabilisation du secteur parapublic
Mise en œuvre des lignes directrices sur
la chaîne d’approvisionnement dans le
secteur parapublic
Adhésion aux politiques et aux
procédures d’achat
Adhésion aux normes
provinciales
Affichage public des dépenses sur
le site Web
Politiques et procédures
d’approvisionnement
Cadre de
responsabilisation
Avant le
31 mars 2012
DF
Priorité no 1
Dimension de qualité – EFFICACITÉ
Codage du système
d’information de gestion
(SIG)
Conformité accrue au codage du SIG
Rééducation du personnel et des cadres
Éducation et rééducation
Vérification des dossiers
Codage exact
Rapports exacts
Comparabilité en vue d’établir
des points de repère
Données fiables en vue de
faire des changements
efficaces
Validation des données au
cours de l’année 1
Avant le
31 mars 2012
Marge totale
Conformité de responsabilisation
Développement et surveillance de
contrôles internes
Développement et application du pouvoir
de signature
Mini-sondages
Élaboration des rapports financiers
Éducation des cadres relativement aux
rapports et aux budgets des services
Vérification des dossiers
Exactitude des dossiers
Rapports exigés
Responsabilisation accrue
relativement aux rapports de
l’équipe de gestion
Maintien d’une position
équilibrée
Avant le
31 mars 2012
-
Dimension de qualité – APPROCHE AXÉE SUR LES PATIENTS
-
-
15
Priorité no 1
DF
Priorité no 2
Dimension de qualité – ACCESSIBILITÉ
-
DF
Pour chacun de nos cadres, 2 % de la rémunération est associée à l’atteinte de cibles établies dans le Plan d’amélioration de la qualité.
MC (Médecin-chef)
Le plan d’allocation du rendement ci-dessous sert à déterminer l’ampleur du rendement.
Objectif stratégique
Tactiques d’appui
Mesures du rendement
Cible
Échéance
Cadre
supérieur
Dimension de qualité - SÉCURITÉ
-
-
Processus de mise en congé à
l’admission
Relever les hospitalisations
prolongées et les raisons – indiqué
le principal diagnostic ou la
principale complication
Conformité aux normes
provinciales
Bon codage des dossiers
aux fins de production de
rapports à présenter au
Ministère
Dimension de qualité – EFFICACITÉ
Durée moyenne de
l’hospitalisation
Politiques concernant la planification des
congés
Diagrammes de mise en congé –c.-à-d.
prochain rendez-vous, examens, suivi
Revoir et adopter les listes de vérification
de l’OMA concernant la mise en congé
des patients
Continue
MC
Priorité no 1
Dimension de qualité – ACCESSIBILITÉ
-
Dimension de qualité – APPROCHE AXÉE SUR LES PATIENTS
Satisfaction des patients
Sondage sur la qualité et les attentes à
l’égard des services et du personnel (du
1er nov. au 31 oct.)
Compilation des données en novembre et
présentation au conseil en décembre
Visites régulières aux patients par des
membres de l’équipe de direction
Élaboration d’une déclaration des valeurs
des patients
Publication mensuelle d’articles dans le
journal local
Rencontres communautaires dans un autre
endroit avec le ou la DG et/ou le président
ou la présidente du conseil
d’administration
Plaintes communiquées au conseil
d’administration et au comité de soins aux
patients
Analyse des résultats du sondage
Processus et politique visant le
sondage des patients (inscription,
Service des urgences, mise en
congé et services de consultations
externes)
Boîtes de dépôt confidentielles
Faire participer les patients et les
clients à l’élaboration d’une
déclaration des valeurs des
patients
Plaintes des patients
16
Relever les problèmes, les
besoins et les
préoccupations des
patients comme moyen
d’apporter des
améliorations
Définir la déclaration des
valeurs des patients
Augmentation du niveau
de satisfaction des
patients à l’aide du plan
d’action axé sur les
résultats du sondage sur la
satisfaction des patients
Sondage
distribué aux
patients
Données de
janvier à
mars 2012
En cours
MC
Priorité no 1
Objectif stratégique
Temps d’attente au
service des urgences
Tactiques d’appui
Analyse périodique des temps d’attente
Communication des données sur les
temps d’attente au personnel du service
des urgences, aux médecins et à la
direction
Affichage sur le site Web du MSSLD
Mesures du rendement
Actuellement
Affections complexes – 7,4 h
Affections mineures – 3,6 h
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Cible
Moyennes provinciales
Affections complexes – 8
Affections mineures – 4
Maintien ou amélioration
de la moyenne actuelle et
de la moyenne provinciale
Échéance
Avant le
31 mars 2012
Cadre
supérieur
MC
Priorité no 1
Objectifs stratégiques - Plan d’amélioration de la qualité pour 2011-2012
Objectif stratégique
Tactiques d’appui
Mesures du rendement
Cible
Échéance
Cadre
supérieur
Objectif : 1.0 Accès des patients et résultats pour les patients
Volume de service
Visites à l’urgence
Revoir les niveaux de triage
Élaborer des plans cliniques relativement
aux raisons de visites fréquentes
Promouvoir Accès Soins
Encourager les patients à consulter leur
propre médecin de famille à son cabinet
ou au CSC
Surveiller le volume de patients
de niveau de triage 4 et de niveau
de triage 5
Réduire de 10 % le
nombre de visites à
l’urgence tel qu’il est
établi par le RLISS du
Nord-Est
Avril 2011
IC
Listes d’attente
Dépasse la moyenne
provinciale – surtout pour les
colonoscopies
Atteindre les objectifs
provinciaux établis
concernant les listes
d’attente
Tous les trois
mois
IC
IC
Chirurgie de jour
Revoir le processus de chirurgie de jour
-
Lits occupés par des
patients ayant besoin
d’un ANS
Vérifier la liste de patients ayant besoin
d’un ANS tous les jours
Déterminer la durée moyenne de
l’hospitalisation par diagnostic en
comparaison avec la moyenne provinciale
Travailler avec les partenaires afin de
rapatrier les patients ayant besoin d’un
ANS et d’atténuer les pressions à ce
chapitre
La directrice générale est présidente et
responsable du Partenariat sur les ANS
dans le district.
Revoir l’outil, la politique et la procédure
concernant l’amélioration de
l’administration des médicaments
Continuer à mettre en œuvre le bilan
comparatif des médicaments
Identifier les patients ayant besoin
d’un ANS à l’admission et à la
mise en congé
Adresser les patients ayant besoin
d’un ANS aux services pertinents
La durée de
l’hospitalisation doit
être conforme aux
moyennes provinciales.
Le taux de patients
ayant besoin d’un ANS
visé pour le district de
Nipissing est de 17 %.
12 mois
Analyser les tendances
Relever les plans d’action
contenant des erreurs
Bilan comparatif des
médicaments pour les
patients à l’HGNO
Janv. 2011
Sécurité des patients
Erreurs de médication
18
De 3 à 5 ans
IC
Objectif stratégique
Tactiques d’appui
Chutes de patients
Établir un outil pour l’évaluation des
risques de chutes
Établir des outils commerciaux
Établir un programme d’exercice pour les
personnes âgées
Plan de sécurité des clients
Infections d’origine
hospitalière
Publier les résultats sur le site Web de
l’hôpital et sur celui du Ministère
Mesures du rendement
Vérifier la mesure dans laquelle
le programme est utilisé comme
il se doit
Cible
Échéance
Cadre
supérieur
Taux de conformité de
85 %
Avril 2010
IC
Production de rapports
selon les lignes
directrices du Ministère
sur l’hygiène des mains
et les infections
d’origine hospitalière
Nouvelle
vérification
selon les lignes
directrices du
Ministère
DG
Objectif : 2.0 Santé organisationnelle
Satisfaction du personnel
Mener un sondage auprès du personnel –
joint au talon de paie tous les deux ans
Procéder régulièrement à une évaluation
du rendement
Engager un agent de recrutement et de
maintien en poste à l’aide d’une
subvention de FedNor
Mettre en place des programmes de santé
et de bien-être
Retour des sondages
Rapport de vérification
Programme de santé et de bienêtre
Sur place tous les deux
ans conformément à la
Loi de 2011 sur
l’excellence des soins
pour tous
Automne 2010
Continue
DG
Satisfaction des médecins
Sondage annuel
Agent de recrutement et de maintien en
poste
Comité de recrutement et de maintien en
poste
Centre de santé communautaire
Approbation de la création d’une équipe
de santé familiale en collaboration avec
l’HGNO
Partenariat avec l’EMNO
Annuel
Communication des
Plaintes des patients
Événements sentinelles
Patients orphelins
Accroître l’effectif des
médecins : un nouveau
médecin en janvier
2011 et deux autres en
2012
Réduire le nombre de
patients orphelins dans
Nipissing Ouest
Automne 2010
Continue
DG
MC
19
Objectif stratégique
Cadre
supérieur
Tactiques d’appui
Mesures du rendement
Cible
Échéance
Statut du personnel (temps
plein ou temps partiel)
Hausse des ETP = hausse de la satisfaction
= baisse du roulement = hausse du
maintien en poste
Analyse des congés de maladie
Intégration du personnel
Examen des données des entrevues de fin
d’emploi
Accroître le maintien en
poste
Réduire le roulement
Augmenter la
satisfaction du
personnel
Automne 2010
Continue
DG
Roulement du personnel
Raison du départ
Raison du renvoi
2009
DG
Heures supplémentaires
Ratio temps plein/temps partiel
Congés de maladie
Mesure de la charge de travail – utilisation
de l’outil GRASP
Intégration des employés
Formation des employés par rotation de
postes entre l’Unité de soins infirmiers et
le Service des urgences et entre l’ID et les
SCC et les SDL
Roulement
Maintien en poste
Diminution des congés de
maladie
Réussite de l’intégration des
services – Unité de soins
infirmiers et Unité de soins de
longue durée; Unité de soins
infirmiers et Service des urgences
Élargissement du champ
d’activité grâce aux IAA
Bon éventail de qualifications
grâce au recours à des préposés
aux services de soutien à la
personne et à des IAA dans les
unités de soins aux patients
Revoir le processus d’embauche
avec la direction et inclure un
représentant des RH à toutes les
entrevues
Faire une vérification des
références pour tous les
nouveaux employés
Recours au CIPC à l’égard de
tous les nouveaux employés
Revoir les politiques et le
processus d’orientation
Entrevues de fin d’emploi
Réduire les congés de maladie par
rapport à l’année précédente
Réduire le nombre d’heures
supplémentaires par rapport à
l’année précédente
2009
DG
20
Hausser le maintien en
poste
Réduire le roulement
Réduire les frais
d’heures
supplémentaires
Objectif stratégique
Recours au Programme
d’aide aux employés et à
leur famille
Bien-être des employés
Communication
Cadre
supérieur
Tactiques d’appui
Mesures du rendement
Cible
Échéance
Déterminer dans quelle mesure les
employés ont recours au programme
Soutenir les employés
Accroître la présence auprès des employés
Tenir régulièrement des séances
d’éducation pour le personnel
Plans de sécurité pour les employés au
besoin
Revue annuelle des données pour
les domaines à améliorer afin de
réduire les problèmes liés au
travail
Garder les employés en
sécurité au travail
Veiller à ce que les
employés soient aptes au
travail
2009 Continue
DG
Augmenter la
satisfaction d’emploi
Adopter une approche
d’équipe à la résolution
de problèmes
Continue
DG
Marge totale
Pas moins de 0 $
Continue
DF
À déterminer
Meilleure compréhension
du nouveau modèle de
financement axé sur les
patients et de la façon dont
la méthodologie
s’appliquera
Continue
DF
Visite mensuelle des membres de la haute
direction
Réunions mensuelles
Réunion générale du personnel avec
la directrice générale
Réunion de service
Réunion des coordonnateurs
Bulletin mensuel de la directrice générale
au personnel, au conseil d’administration
et au journal local
Politique de porte ouverte pour joindre les
cadres supérieurs
en personne
par téléphone
par courriel
Communication par courriel destiné
à tout le personnel
Résolution de problèmes
Amélioration des
communications et
communication de
renseignements à tous les
échelons
IC
DF
Objectif : 3.0 Santé financière
Utilisation judicieuse des
ressources
Comparaison entre le coût
réel et le coût prévu par cas
pondéré
Production régulière de rapports
financiers, examens et élaboration de
stratégies au besoin
Modèle de financement axé sur les
patients
Déterminer s’il existe des données pour
calculer cette mesure
21
Tactiques d’appui
Pourcentage des frais
d’administration par rapport
aux dépenses totales
Éduquer les coordonnateurs, les responsables
de services et le personnel concernant
l’utilisation des codes du SIG et la
conformité à la vérification
Conformité au SIG
Sensibilisation accrue au
SIG et harmonisation des
dépenses afin de pouvoir
mieux établir les objectifs
et les points de référence
futurs
Continue
DF
Maintenir la capacité de
satisfaire aux obligations
financières à court terme
Surveiller les engagements financiers en vue
du réalignement du solde
Ratio du fonds de roulement
0,5:1
Continue
DF
Budget de fonctionnement
équilibré
Exercice lié à l’établissement du budget de
base
Budget des dépenses en capital
Examen des centres de coûts du SIG
Élaborer un calendrier de surveillance des
rapports à l’approche de la date
d’échéance
Examiner les ressources internes afin de
maximiser les économies d’échelle quant à
la satisfaction des besoins
Indicateurs du tableau de bord
Responsabilisation en matière de
dépenses
Politiques visant les finances
Été 2010
DF
Production de rapports sur
la conformité
Mesures du rendement
Cible
Échéance
Cadre
supérieur
Objectif stratégique
Rapports externes présentés à la date
d’échéance ou avant
Pleine conformité
Continue
DF
Hausse des dons
Hausse des revenus
1 000 000 $
Juillet 2010
Continue
DG
Objectif : 4.0 Innovation et perfectionnement
Collecte de fonds
Révision par le Conseil d’administration
de la Fondation de l’HGNO
Événements de la Fondation
Guichet automatique installé
Nouvelles activités
Nouvelle allure du site Web
Accroître la visibilité de l’hôpital dans la
communauté
Augmenter les dons commémoratifs et
ceux recueillis par l’entremise de la
déjudiciarisation et les événements de la
fondation
22
Objectif stratégique
Mesures du rendement
Cible
Programme de santé et de
bien-être
Sondage
Atelier sur les techniques d’adaptation
Programme d’aide aux employés et à leur
famille
Activités axées sur la santé et le bien-être
Réduction des congés de
maladie
Réduction du roulement
Mai 2010
DG
Partenariat sur les ANS de
Nipissing
La directrice générale est présidente et
responsable de cette initiative.
Partenariat avec le collège et l’université
Partenariat avec l’EMNO
CASC
Analyse des données
Problèmes liés au stress au travail
et à la famille
Assiduité et participation
Amélioration du moral du
personnel
Diminution du nombre de patients
ayant besoin d’un ANS dans les
hôpitaux – à la grandeur du
district
Diminution de 17 % du
pourcentage de patients
ayant besoin d’un ANS
hospitalisés dans le district
(cible du RLISS du NordEst)
De 1 à 3 ans
DG
Préceptorat
Augmenter le nombre de stages
d’étudiants à l’HGNO
Pourcentage des étudiants qui
sont embauchés à l’HGNO ou qui
restent dans le district
Sensibilisation aux
professions de la santé
Augmentation du
recrutement d’étudiants
locaux
Continue
IC
Protocoles de mise en congé
Diminution des taux de
réadmission
Diminution de la durée du séjour
Baisse du taux de mortalité
Augmentation de l’espérance de
vie
Comparaison avec la
moyenne provinciale
Continue
DG
Recherche
Université Nipissing
Collège Boréal
Collège Canadore
École de médecine du Nord de l’Ontario
Université d’Ottawa
Collège Cambrian
Élèves stagiaires de l’École secondaire
Franco-Cité et de la Northern Secondary
School
CTS Canadian Career College
Étude sur les effets – marqueur cardiaque
- Recherche des dossiers
- Pratiques exemplaires
- ICIS *1
NIHI *2
*1 - ICIS – Institut canadien d’information sur la santé
*2 - NIHI – National Institute for Health Information
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Échéance
Cadre
supérieur
Tactiques d’appui