examen cytologique

EXAMEN CYTOLOGIQUE
CYTOLOGIE DU LIQUIDE SYNOVIAL
NOM du patient :
évt. nom de jeune fille
PRENOM :
Date de naissance :
sexe masculin
féminin
jour
mois
ou étiquette
Ecrire en
majuscules
Laboratoire de Cytologie
Institut universitaire de Pathologie
Rue du Bugnon 25 / 1011 Lausanne / tél. 021 314 71 45 / fax 021 314 71 44 / PP: 620
année
Site de la ponction :
Date et heure du prélèvement :
Quantité totale ponctionnée (ml) :
Renseignements cliniques (obligatoires):
Examens antérieurs :
Examen(s) demandé(s) : (cocher ce qui convient)



Numération cellulaire / répartition cellulaire
Recherche de cristaux
Recherche de cristaux d’apatite
Renseignements indispensables pour la transmission des résultats
Expéditeur:
Docteur :
Adresse :
Hôpital :
Service :
Copie du résultat à :
fax :
tél. :
Facture à envoyer à :
HORAIRE DU LABORATOIRE ET DIRECTIVES TECHNIQUES AU VERSO
CIR101609
Adresse et horaire du laboratoire et adresse :
Laboratoire de Cytologie
Institut universitaire de Pathologie
Rue du Bugnon 25
1011 Lausanne
tél. 021 314 71 45
fax 021 314 71 44
poste pneumatique : 620
Lundi - vendredi : 08h00 – 17h00
(dès 16h00 > avertir le laboratoire par téléphone en cas de demande urgente)
Directives techniques :
-
Numération des leucocytes > monovette EDTA-K ou autres anticoagulants.
Recherche des cristaux > minimum 0,5 ml dans un tube en plastique, sans
anticoagulant, ni billes de verre.
Ponction en dehors des heures du laboratoire > conserver le matériel au frigo à 4° C.
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Emplacement réservé au laboratoire
Cytotechnicien(ne) :
Description du matériel reçu :
- ………..tube(s) EDTA-K
- ………..ml de liquide natif
- couleur :
- couleur après centrifugation :
Code examen
Nombre de lames étalées
Nombre de frottis lus
Numération cellulaire
Répartition cellulaire
Recherche de cristaux
(à l’état frais)
PAP
Rouge alizarine
Technique + screening labo
N°analyse :
PLAL