Formulaire de demande licence individuelle fédérale

GdB
Formulaire de demande
licence individuelle
fédérale
Formulaire
adoption : AG du 20/04/08
entrée en vigueur : 1/9/2008
validité : saison 2008/2009
secteur : GES
remplace : Chapitre 9.4.F1-2007/1
nombre de pages : 1
5 grammes de plumes, des tonnes d’émotion
Je soussigné(e) :
demande à prendre une licence individuelle à la Fédération Française de Badminton.
Motif
–
–
–
–
–
–
–
de la demande (ci-dessous, les seuls motifs acceptés) :
Dirigeant des instances nationales de la FFBA
Cadre technique fédéral ou d‘État de la FFBA
Salarié de la FFBA
Athlète de haut niveau inscrit sur liste MSJS senior ou Élite
Arbitre
Bénévole participant à un événement organisé par la FFBA
Candidat à des formations fédérales organisées par l’INFB
RENSEIGNEMENTS NECESSAIRES A L'ETABLISSEMENT DE LA LICENCE
N° de licence en cas de renouvellement :
nom
prénom
Sexe
Né(e) le
Cat.
(1)
Joueur *
Surc.
(2)
Nat.
Pays
Corpo
(3)
adresse complète
Tél fixe :
Tél mobile :
E mail :
(Cat = catégorie d'âge, Joueur= joueur ou non, Surc = surclassement compétition, Nat. = français/étranger)
(1) préciser la catégorie (J = jeune, A = adulte)
(2)
(3)
préciser le surclassement pour les jeunes, voir le règlement médical pour les formulaires
si « corpo », préciser le sigle du club
Licence « joueur » *
Quel que soit le type de pratique (compétitive ou non), joindre un certificat médical de « non
contre-indication à la pratique du Badminton en compétition », daté de moins de 120
jours pour une nouvelle licence, de moins de 180 jours pour un renouvellement.
Les vétérans doivent remplir un formulaire spécifique téléchargeable sur www.ffba.org
Licence « non joueur » *
Ce type de licence n’est pas soumis à la fourniture d’un certificat médical, par conséquent il
n’autorise pas la pratique du badminton.
Règlement
(joindre un chèque à l'ordre de la FFBA)
Catégorie
Adulte
Jeune né(e) après le 31/12/89
Fait le
Abonnement
Total
100 % Bad
27,05 €
2€
29,05 €
21,80 €
2€
23,80 €
Tarif licence
à
Signature
FFBA / GdB / édition – 2007/1
Chapitre 9.4.F1. CommunicationDeveloppement > Licence Individuelle
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