Avis de sinistre Assurances techniques

F
Avis de sinistre
Assurances techniques
Sera rempli par
l'assureur
Numéro de sinistre
Machines
Casco machines / Casco partiel
Pertes d'exploitation machines
Montage
Electronic: IETI
Electronic: ATA
Travaux de construction
RC Maître d'ouvrage
No du contrat
Preneur d'assurance
Personne de contact
Nom/Entreprise:
Nom:
Adresse:
Adresse:
NPA/Lieu:
NPA/Lieu:
Téléphone:
Téléphone:
E-mail:
Fax:
No CCP
E-mail:
Natel:
ou banque et IBAN:
Quand le sinistre a-t-il eu lieu?
Date:
Heure:
Où se trouve le lieu du sinistre?
NPA:
Lieu:
Rue:
Déroulement du sinistre?
Position1)
Choses endommagées?
Année
construction
Réparation/
Frais
Garantie
Remplacement
a)
Rép.
Rempl.
non
oui, jusqu'à
b)
Rép.
Rempl.
non
oui, jusqu'à
c)
Rép.
Rempl.
non
oui, jusqu'à
d)
Rép.
Rempl.
non
oui, jusqu'à
Depuis quand en
exploitation
Prix d'achat
Lors de l'achat
pour a)
nouvelle
utilisée
pour b)
nouvelle
utilisée
pour c)
nouvelle
utilisée
pour d)
nouvelle
utilisée
1)
Qui est le propriétaire des choses détériorées?
Position dans le contrat d'assurance (Police) ou dans la spécification des machines
Où se trouvent les choses
endommagées actuellement ?
Qui est chargé de la réparation?
Nom du réparateur
compétent
No tél. du réparateur
compétent
pour a)
pour b)
pour c)
pour d)
Un tiers est-il éventuellement responsable du
dommage?
A quel poste de police le sinistre a-t-il été
annoncé? (En cas de vol obligatoire)
Autres remarques
Le/la soussigné(e) autorise la Bâloise Assurance SA [Bâloise Vie SA] (ci-après «la Bâloise») à utiliser les données le/la concernant, dans le
cadre de l’examen et du traitement du présent cas d’assurance. La Bâloise peut notamment:
•
•
•
transmettre des données à des tiers concernés en Suisse ou à l’étranger (p. ex. coassureur, réassureur, Case Manager);
exercer un recours éventuel contre un tiers responsable (p. ex. assureur responsabilité civile) et communiquer à ce dernier les
données nécessaires;
se procurer toute information utile auprès des fournisseurs de prestations médicales (médecins, chiropraticiens, psychologues,
personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical, laboratoires, hôpitaux, institutions de soins semistationnaires ou ambulatoires, hospices), des assureurs sociaux (AVS, AI, LAA, LAMal) et privés, des institutions de prévoyance,
des autorités, du ou des employeurs, des témoins ainsi que de toute autre personne susceptible de fournir des renseignements,
et consulter leurs dossiers.
Le/la soussigné(e) autorise les personnes et institutions concernées à transmettre à la Bâloise (Service médical), sur simple demande de la part
de celle-ci, les données nécessaires à l’examen et au traitement du cas d’assurance. Il/elle les libère à cet effet de leur obligation de
confidentialité.
Le/la soussigné(e) libère également la Bâloise de son obligation de confidentialité pour les données que celle-ci pourrait être amenée à
communiquer à des tiers dans le cadre du règlement du cas d’assurance.
150.1016 f 6.10 5m
Lieu, date
Signature
Prière d'envoyer à:
Bâloise Assurance SA
Sinistres Suisse, Aeschengraben 21, Case postale, 4002 Basel
Tél. 00800 24 800 800, Fax +41 58 285 90 73, [email protected], www.baloise.ch