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BULLETIN D’ADHÉSION au CLUB LA ROCHELLE ENTREPRISES CLUB LA ROCHELLE ENTREPRISES A complèter et à retourner au : Club La Rochelle Entreprises Mme Marie-Carmen CULIN 65 Rue Pierre Loti - 17230 CHARRON Entreprise/Association : Nom et Prénom du Dirigeant : ............................................................... ............................................................... Adresse : ............................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... Date de création : .............................. Téléphone : ........................................ Secteur d’activité : ............................ E.Mail : ................................................. ............................................................... ............................................................... Nombre de salariés : ......................... ............................................................... AUTRES INTERLOCUTEURS PARTICIPANTS AUX MANIFESTATIONS DU CLUB JUSTIFICATIF DE RÈGLEMENT (à compléter et à conserver) Le Club La Rochelle Entreprises Certifie avoir reçu la somme de : 100 € EN RÈGLEMENT DE LA COTISATION 2015 (montant non assujetti à TVA) Nom, Prénom, fonction : Téléphone : ........................................ Entreprise/Association : ..................................................................................... ............................................................... E.mail : ................................................. Adresse : ................................................................................................................ ............................................................... ............................................................... ................................................................................................................................. Nom, Prénom, fonction : Téléphone : ........................................ ............................................................... E.mail : ................................................. ............................................................... ............................................................... MONTANT DE LA COTISATION Merci de libeller votre chèque à l’ordre du : Club La Rochelle Entreprises 100 € Chèque n°......................................... Banque : ............................................ Autre mode de règlement : ....................................................................... MERCI DE BIEN VOULOIR ENREGISTRER MON ADHÉSION AU CLUB LA ROCHELLE ENTREPRISES POUR L’ANNÉE 2015 Cachet de l’Entreprise : Date et Signature du dirigeant : Chèque n°......................................... Banque : ............................................ Autre mode de règlement : ....................................................................... Date : ...................................................................................................................... Contact : [email protected] Président : Nathalie Hergon Secrétaire : Nicolas Konstowicz Trésorière : Marie-Carmen Culin Club La Rochelle Entreprises Mme Marie-Carmen CULIN 65 Rue Pierre Loti - 17230 CHARRON
