Interprétation du champ visuel Professeur Jean-Paul

Interprétation du champ visuel
Professeur Jean-Paul Renard
Chef de service d'Ophtalmologie, Hôpital Val-de-Grâce, Paris
Patient
Bonjour Monsieur Renard. Nous nous retrouvons comme depuis dix neuf ans, bien entendu, que je suis
suivi dans vos services. Je suis arrivé ici en consultation suite à des problèmes de vue, pour voir de près
et vous m’avez annoncé, à cette époque là, que j’avais un glaucome. Et depuis cette date, tous les six
mois c’est le champ visuel, la pression oculaire et autres examens. Et au cours des nombreuses
années, Monsieur Renard s’est aperçu que du coté gauche la pression oculaire était trop élevée et il
fallait intervenir du point de vue chirurgical. J’ai donc subi une opération du glaucome en 2004,
opération qui s’est très bien passée. Le suivi a été normal et depuis cette date je repasse régulièrement,
tous les six mois, au contrôle, absolument tous les six mois : c’est nécessaire.
En dehors de ça, bien sûr, vous avez des contraintes personnelles qui vous obligent à prendre des
gouttes : en ce qui me concerne c’est toutes les douze heures, matin et soir. Et, si vous êtes suivi pour
d’autres raisons médicales, il ne faut pas oublier de signaler que vous avez un glaucome car de
nombreux traitements sont interdits au glaucome.
Et depuis cette date, ça continue normalement, pour l’instant la pression est stable et je continue
régulièrement
les visites.
Professeur Renard
Bien. Dans le cadre du bilan d’aujourd’hui, Monsieur, vous allez pratiquer un examen du champ
visuel.
Comme vous le voyez, l’examen, que nous avons pratiqué également au niveau des nerfs optiques,
montre pour nous un état stationnaire par rapport à la dernière fois. L’analyse du champ visuel, comme
vous le voyez ici pour votre œil droit comme pour votre œil gauche, est un examen qui nécessite une
interprétation très rigoureuse et ce, à chaque contrôle de l’évolution et de la progression de votre
glaucome.
Alors, est-ce que cela vous intéresse que l’on regarde, ensemble, l’interprétation de ce champ visuel ?
Patient
Ah, oui ! Bien sûr.
Professeur Renard
Alors, je vais vous expliquer. Vous pratiquez des champs visuels automatisés qui présentent deux
grands intérêts.
Le premier c’est qu’il va permettre, comme vous le voyez ici, une quantification de tout l’ensemble
des points qui sont mesurés au niveau du champ visuel.
Le deuxième avantage, c’est que cet examen automatisé est totalement reproductible d’un centre à
l’autre. Ce qui vous permet d’être suivi dans n’importe quel établissement qui possède ce type
d’appareil et d’avoir ainsi un examen reproductible et de suivre l’évolution sans difficulté.
Alors, comment s’interprète ce relevé qui, comme vous le voyez, présente de nombreuses
données ?
En fait, la lecture et l’interprétation vont se faire de haut en bas, de gauche à droite comme la
lecture de la page d’un livre. La première partie, à la partie supérieure, va nous donner un certain
nombre d’informations qui vous concernent, vous le patient, et qui concernent également le type
de test que nous avons pratiqué chez ce patient.
Il est important de toujours comparer, pour le suivi de l’évolution, des tests qui ont été faits avec le
même programme et la même stratégie, qui devra être vérifié à la partie supérieure du test, ainsi que la
taille du stimulus qui est en général un stimulus de taille 3.
La date de naissance du patient doit être rentrée de façon systématique et on le comprend aisément car
l’ensemble des résultats vont être comparés par rapport aux données obtenues chez un sujet du
même âge que vous Monsieur, mais non glaucomateux, sujet normal. Et on va comparer les
différentes mesures de sensibilités de points de votre champ visuel, à ce patient normal du même âge.
De même, il faudra comparer le diamètre pupillaire, qui doit toujours être supérieur à trois
millimètres, pour éviter un effet myosis qui serait à l’origine d’une dépression diffuse du relevé du
champ visuel. La réfraction doit être une bonne réfraction en vision de près pour avoir la meilleure
correction optique pour la vision de près et un résultat optimal. Elle devra faire partie des éléments qui
devront être comparés par rapport aux examens précédents, pour être certain que le test est réalisé dans
les mêmes conditions chez tous nos patients.
Alors, la lecture se poursuit à la seconde ligne, sur la partie gauche ou comme vous le voyez se
situe un certain nombre de critères, que l’on appelle des indices de fiabilité de l’examen.
Certains jours, les jours de fatigue, difficultés, vous aurez du mal à réaliser ce champ visuel et le test,
tout au cours de l’examen, va étudier la possibilité éventuelle d’erreurs ou de perte de fixation.
Trois types d’indices de fiabilité :
les pertes de fixation
Une fois sur dix le stimulus est projeté au niveau de la tache aveugle. En cas de réponse, il témoigne
une perte de fixation du patient. On tolère jusqu’à vingt pour cent de perte de fixation.
le second indice est ce qu’on appelle les faux positifs
C'est-à-dire que de temps en temps vous voulez trop bien faire, ou le patient n’a pas très bien compris
et, dans ces cas là, il répondra une perception alors qu’il n’y a pas de stimulus : c’est ce que l’on
appelle les faux positifs. C’est le meilleur indice de fiabilité dans l’analyse du champ visuel. On tolère
jusqu’à trente trois pour cent de faux positif.
le dernier constitue ce que l’on appelle les faux négatifs
C'est-à-dire qu’un certain nombre de points vont être retestés avec une intensité lumineuse beaucoup
plus forte, qui normalement ne devrait pas vous échapper. Ces faux négatifs existent de temps en temps
et, là encore, c’est un indice de fiabilité qui correspondrait à une mauvaise coopération du patient ou
une mauvaise attention du patient. Et l’on tolère jusqu’à trente trois pour cent de faux négatifs. Ces
faux négatifs vont sous-estimer le champ visuel puisqu’au préalable le point avait reçu une intensité et
avait retenu une intensité beaucoup plus faible.
La lecture va ensuite considérer la partie centrale.
La partie centrale est constituée d’un ensemble de chiffres, comme vous le voyez, qui est la véritable
mesure de l’examen. C’est la véritable mesure objective du seuil de sensibilité de l’ensemble des
points testés sur les vingt quatre degrés centraux. Je vous rappelle que ces points sont séparés de six
degrés, c’est bien qu’il faut être conscient qu’un petit déficit de trois à quatre degrés entre deux points
testés peut totalement passer inaperçu. Mais associé à un autre chiffre que l’on appelle le seuil
fovéal, la partie centrale de la rétine est la zone la plus sensible dans la perception au niveau de
l’intensité lumineuse. Ce seuil fovéal est capital, il est généralement entre trente deux et trente six
décibels chez le sujet normal et il faudra bien regarder si ce seuil fovéal se situe dans les limites
normales. Ce sont les seuls éléments véritablement mesurés par l’examen.
L’ensemble des autres éléments du relevé, qui font partie de l’analyse, sont constitués uniquement à
partir d’une analyse statistique par rapport au sujet normal du même âge que vous.
C’est avant tout le dernier élément de la deuxième ligne : c‘est la représentation en échelle de gris
comme nous l’appelons, Monsieur. En fait, il donne faussement l’impression que l’ensemble du champ
visuel a été testé, c’est une reconstruction puisque, comme nous venons de le voir, les points sont
séparés de six degrés. Cette échelle de gris est constituée à partir d’une palette : une palette de gris qui
va différencier par tranche de cinq décibels la reconstruction de cet ensemble du champ visuel. Si bien
qu’on peut avoir une représentation un peu erronée de déficit plus important lorsqu’on se situe à la
limite entre deux palettes de gris, deux échelles de la palette de gris ou encore une diminution de petits
scotomes qui peuvent passer inaperçus lorsqu’ils se situent en-dessous.
L’élément suivant est très important pour notre analyse. C’est ce que nous appelons les cartes de
déviation.
Alors, deux types de carte de déviation (carte de déviation cela veut dire votre déviation par
rapport à votre compère du même âge si je peux m’exprimer ainsi Monsieur).
Sur la partie gauche, c’est la carte de déviation totale qui correspond à la différence de sensibilité de
chaque point par rapport à celle normalement attendue chez le sujet normal du même âge.
La carte de déviation individuelle, quant à elle, représente les variations au sein de ce relevé chez
un patient donné, par rapport à la perte globale du champ visuel. C’est le principal reflet des
déficits du champ visuel puisqu’il analyse au niveau de chaque point la profondeur de la perte de
sensibilité par rapport à la perte moyenne de l’ensemble du champ visuel. C’est, pour nous, la
représentation la plus objective des déficits locaux au niveau du champ visuel.
Enfin, les indices globaux sur la dernière partie droite de la dernière ligne de cette analyse,
reflètent un certain nombre d’informations. Aussi bien avec le périmètre Humphrey qu’avec le
périmètre octopus.
Le premier indice correspond sur l’ensemble des points à la perte totale de sensibilité globale
mais il sera influencé aussi bien par un trouble des milieux, comme une cataracte, que par un déficit
diffus.
Le deuxième indice (PSD pour le Humphrey ou LV pour l’octopus) correspond en fait à la
profondeur de chaque point par rapport à la perte globale. C’est donc le reflet le plus précis de la
perte des déficits et, sur les tests de seuil plus complet, moins utilisés actuellement, nous trouvons la
fluctuation à cours terme qui correspond à la variation de sensibilité de points testés plusieurs fois au
cours du même examen et à la perte localisée, corrigée en fonction de cette fluctuation à cours terme
mais qui a montrée avec le temps un intérêt plus limité.
Ce qu’il faut principalement retenir dans notre pratique quotidienne ce sont ces deux premiers indices :
l’indice de déviation moyenne et l’indice de déviation localisée, qui sont les indices MD et LV de
l’octopus, qui reflètent le plus précisément l’existence et l’importance de ces déficits.
Lorsque ces indices globaux ne s’accompagnent pas d’indices de probabilité, il faut les considérer
comme normaux, et ne retenir leur intérêt seulement lorsqu’il existe un indice de probabilité par
rapport à la normale associée. Un tel indice de probabilité, lorsqu’il est inférieur à un pour cent, veut
dire qu’il y a moins de un pour cent de chance que le résultat soit normal.
Enfin, nos techniques évoluent et nous avons de meilleurs moyens pour surveiller si l’examen a été
réalisé dans d’excellentes conditions par rapport aux indices de fiabilité initialement décrits à la partie
supérieure. Et c’est ce que nous appelons dans notre jargon Monsieur l’« eyetracking » ; c'est-à-dire
que l’on va contrôler le reflet cornéen de votre œil qui doit fixer droit devant au fond de la coupole,
par l’intermédiaire d’un petit faisceau laser. Et le moindre mouvement oculaire, pendant tout l’examen,
va être enregistré, avec une déflection vers le haut qui va signer un mouvement oculaire de dix degrés
ou un mouvement vers le bas qui va signer à chaque fois un clignement de paupières. Ceci permet au
périmétriste, à l’orthoptiste ou à celui qui va réaliser le champ visuel de voir si vous avez une fatigue
qui augmente pendant la durée de l’examen et, à ce moment là, de l’interrompre pour vous donner un
moment de pause qui sera bénéfique pour une meilleure qualité du résultat du relevé à l’issu.
Alors, vous voyez, Monsieur, que les images de votre nerf optique, que nous avons ici enregistrées,
avec le relevé de votre champ visuel, comme vous l’avez très bien décrit tout à l’heure, vous avez un
glaucome qui est beaucoup plus évolué au niveau de l’œil gauche et que nous pouvons maintenant
suivre cette progression. Au niveau de l’œil droit, nous sommes dans une stabilité remarquable et au
niveau de l’œil gauche, depuis votre intervention, nous avons quand même amélioré la pente
d’évolution qui, si elle s’était prolongée, aurait été beaucoup plus aiguë, comme on peut le voir ici.
C’est tout l’intérêt de nos techniques du champ visuel qui deviennent de plus en plus performantes,
aussi bien dans l’évaluation à un moment précis, que dans le suivi de cette progression. Et lorsque nous
les associons à l’analyse des fibres nerveuses rétiniennes, on peut voir que les fibres ganglionnaires
sont également atteintes et suivre le degré de leurs atteintes puisqu’il y a toujours un décalage entre
l’atteinte structurale et l’atteinte fonctionnelle ; de même que par l’analyse avec les nouvelles
techniques d’examens des fibres nerveuses rétiniennes.
En conclusion, on peut retenir cinq grands points capitaux dans l’analyse du champ visuel qui doit
être minutieuse.
il faut bien connaitre les critères d’interprétations et de l’existence d’un déficit dans cette
analyse
Le second point : en cas de scotome para-central, il faudra toujours, dans tous les cas, compléter
l’examen par
une analyse du champ visuel central des dix degrés centraux qui permettront une étude plus
précise en analysant
des points séparés de deux degrés des différents déficits.
Il faut par ailleurs, dès que l’on va dépister un déficit, le confirmer par un nouvel examen du
champ visuel étant
donné la variabilité de sensibilité chez les patients glaucomateux au cours du
même test et d’un test à l’autre
Enfin, on pourra confronter les résultats avec d’autres techniques d’examens comme la
périmétrie matrix ou la
périmétrie bleu-jaune
Mais surtout, dans tous les cas, aucune décision thérapeutique, ni modification du suivi d’un
patient ne doit être
prise sans une confrontation avec les autres données des résultats de
l’examen clinique.
12.12 UVD 10 F 2359 IN - Ja