Scarlet One home

Scarlet One home
pour particuliers
Formulaire de demande
A. Vos coordonnées client (veuillez compléter ce formulaire en majuscules svp))
Nom:
..
/
//
Prénom:
N°de TVA : Ҙ
Adresse:
Code postal:
N°:
Commune:
Téléphone :
GSM:
Bte :
Fax:
E-mail:
Date de naissance:
Sexe: M F
Langue : NL FR
Je suis déjà client chez Scarlet. Mon nom d’utilisateur ou numéro de client est le ………………………………………………………..
Je possède déjà une connexion ADSL chez: .......................................................................................................................................
Je dispose d’une ligne téléphonique Belgacom. Mon numéro est le
Attention!!!
Si votre ligne téléphonique:
est une ligne ISDN de type: Twinbox / ISDN-2 standard / indialing / cascade,
est connectée à une centrale téléphonique PABX,
ou relié à un système d’alarme connecté à un bureau central,
veuillez contacter Scarlet au numéro gratuit 0800 84 000. Nous vous proposerons une solution sur mesure.
B. Votre abonnement
Oui, je prends Scarlet One home (¼ 49,95 TVA incl. par mois). Je paie un coût d’activation unique de ¼ 50,00. Un contrat Scarlet
One home a une durée de 15 mois. (voir art. 3.3. des conditions générales au verso)
(Téléchargement: 1 Mbps, Envoi 384 Kbps, 20 GB de volume inclus, 5 mailboxe (3 adresses par mailbox), volume supplémentaire
¼1,00 / 1 GB, téléphonie fixe nationale incluse (en Belgique, de ligne fixe à ligne fixe. Hors numéros spéciaux)*)
Vitesse supplémentaire: ¼ 2,00par mois – Augmentez votre vitesse de téléchargement à 3.3 Mbps et votre vitesse d’envoie à 384
Kbps.
* Le Service Scarlet ne peut être utilisé qu'à des fins privées. Scarlet se garde le droit de suspendre le service prématurément et avec effet immédiat en cas d'utilisation
supposé impropre ou professionnelle du service. Vous restez joignable. Les numéros d'urgence restent accessibles en cas de suspension.
Agent: PID_13180 (SPEED.BE)
S c a rle t e s t la d é no m ina t ion c om m e rc ia le d e F a c ilic o m In te r na t ion a l S PR L C .B .E . 0 4 7 3 0 7 9 7 8 9 , N e t n e t SP R L C .B . E 0 46 1 5 4 9 8 5 3 ,
U n in e t In te r na t io n a l S A C .B .E . 0 4 4 7 9 7 6 4 84 , M e d ia la a n 5 0 - 1 8 0 0 V ilv o o rd e . ww w .s c a rle t. b e
C. Votre ligne téléphonique fixe
Ligne principale
Je souhaite un nouveau numéro de téléphone.
Je souhaite garder mon numéro de téléphone actuel.
Veuillez compléter le document ci-joint, « Autorisation pour la portabilité du numéro fixe ».
Numéro de téléphone actuel:
Operateur: Belgacom Telenet Autres: ………………………….
Numéro de client: …………………………………………………………………………………..
Pour connaître votre numéro de client Belgacom, formez le 078 15 05 65. Si vous n’appelez pas de chez vous, l’opérateur
/opératrice Belgacom vous demandera votre date de naissance.
Options:
Affichage du numéro: ¼ 1.00 /mois - Je souhaite voir s’afficher le numéro de mon correspondant avant de prendre l’appel..
Numéro secret: Gratuit – Mon numéro n’est mentionné ni dans les pages blanches, ni sur www.1307, ni disponible auprès des
renseignements.
Déviation d’appel: ¼ 1.00 /mois - Je souhaite pouvoir dévier mes appels vers un autre numéro.
Signal 2e appel: ¼ 1.00 /mois - Je souhaite pouvoir prendre un deuxième appel sans perdre le premier.
e
2 ligne
e
Je souhaite commander une 2 ligne (¼ 5.00 EUR/mois)
Je souhaite un nouveau numéro de téléphone.
Je souhaite garder mon numéro de téléphone actuel.
Veuillez compléter le document ci-joint. Autorisation pour la portabilité du numéro fixe.
Numéro de téléphone actuel:
Operateur: Belgacom Telenet Autres: ………………………….
Numéro de client: …………………………………………………………………………………..
Pour connaître votre numéro de client Belgacom, formez le 078 15 05 65. Si vous n’appelez pas de chez vous, l’opérateur
/opératrice Belgacom vous demandera votre date de naissance.
Options:
Affichage du numéro: ¼ 1.00 /mois - Je souhaite voir s’afficher le numéro de mon correspondant avant de prendre l’appel..
Numéro secret: Gratuit – Mon numéro n’est mentionné ni dans les pages blanches, ni sur www.1307, ni disponible auprès des
renseignements.
Déviation d’appel: ¼ 1.00 /mois - Je souhaite pouvoir dévier mes appels vers un autre numéro.
e
Signal 2 appel: ¼ 1.00 /mois - Je souhaite pouvoir prendre un deuxième appel sans perdre le premier.
Mention dans l’annuaire téléphonique (les pages blanches)
Ligne principale
Je souhaite que mon numéro de Téléphone Fax soit mentionné dans les pages blanches.
Nom à indiquer dans les pages blanches: ……………………………………………………………………………………………………..
e
2 ligne
Je souhaite que mon numéro de Téléphone Fax soit mentionné dans les pages blanches.
Nom à indiquer dans les pages blanches: ……………………………………………………………………………………………………..
D. Installation
L’utilisation de la Scarlet Box est inluse dans l’abonnement mensuel. Vous avez besoin de la Scarlet Box pour installer Scarlet One
home. 1 mois d’abonnement est inclus dans ce kit. Vous y trouverez également un bon de réduction sur l’installation d’une valeur de ¼
49,00.
Do-It-Yourself. Vous souhaitez connecter un seul téléphone sur la même ligne.
Le kit d’installation comporte un câble croisé ethernet de 2 mètres de long. En cas de besoin, il est possible de se procurer un câble croisé plus long
dans la plupart des magasins d’informatique.
Installation par Scarlet. Vous souhaitez connecter plusieurs téléphone et/ou votre ordinateur se trouve à plus de 2 mètres de la
prise de téléphone. (¼ 89.00)
Cette installation comprend: (a) connexion de la Scarlet Box à l’opérateur d’accès, (b) placement de maximum 25 mètres de câble ethernet- ou de câble
téléphonique pour connecter la Scarlet Box, (c) mise en fonction d’un ordinateur et de maximum 3 téléphones placés en série par ligne téléphonique
dans la proximité de la Scarlet Box, (d) configuration de la Scarlet Box, (e) exécution du transfert de numéro(s) de ligne fixe si d’application, (f) brève
instruction sur le fonctionnement du service Scarlet One..
Agent: PID_13180 (SPEED.BE)
S c a rle t e s t la d é no m ina t ion c om m e rc ia le d e F a c ilic o m In te r na t ion a l S PR L C .B .E . 0 4 7 3 0 7 9 7 8 9 , N e t n e t SP R L C .B . E 0 46 1 5 4 9 8 5 3 ,
U n in e t In te r na t io n a l S A C .B .E . 0 4 4 7 9 7 6 4 84 , M e d ia la a n 5 0 - 1 8 0 0 V ilv o o rd e . ww w .s c a rle t. b e
Si l’adresse d’installation est différente de l’adresse mentionnée avec vos coordonnées.
Adresse:
N°:
Code postal:
Bte :
Commune:
F. Mode de paiement
Je souhaite recevoir un décompte détaillé avec un aperçu de chacun de mes appels. Je paie pour cela ¼ 0,50 EUR par décompte.
J’ai déjà une domiciliation chez Scarlet. Je souhaite l’utiliser pour le paiement de mon abonnement Scarlet One. Mon numéro de
domiciliation est le
Je souhaite payer via domiciliation.
Veuillez compléter la demande de domiciliation ci-jointe. Ensuite, nous nous occupons de tout.
Je souhaite payer via carte de crédit.
J’autorise Scarlet, à partir de ce jour et jusqu’à révocation du présent ordre, de débiter ma carte de crédit du montant de tous les
décomptes avec mon numéro de référence
VISA MASTERCARD AMERICAN EXPRESS
Numéro de carte :
Date d’échéance :
/
Nom et signature du titulaire de la carte: ...........................................................................
Je souhaite payer via bulletin de virement et paie pour cela des frais d’administration de ¼ 1,00.
G. Conditions
Les coordonnées communiquées dans ce contexte sont enregistrées dans la base de données de Scarlet, Medialaan 50, 1800 Vilvorde. Ces données sont traitées par
Scarlet dans le cadre de l’administration de la clientèle, des études de marché et dans l’optique de l’organisation de campagnes publicitaires et d’information personnalisées
relatives aux produits et services de Scarlet et/ou de tiers. Si vous ne souhaitez pas recevoir ce type d’informations, faites-le-nous savoir par e-mail, par fax ou par courrier.
Vous disposez d’un droit de consultation et de correction.
Pas la signature de ce formulaire, vous déclarez avoir lu et accepté la liste des tarifs, les conditions générales et spécifiques au verso.
Fait à ....................................................................
Le ......................................................................................
Signature:........................................................................
En cas de contrat conclu par un consommateur en dehors des bureaux de Scarlet ou de ceux d’un de ses agents
agréés, la clausule suivante est d’application: “Le client a le droit d’avertir le vendeur qu’il renonce à cet achat sans
pénalité ni motivation de sa décision dans les 7 jours ouvrables à compter du jour suivant la conclusion du présent
contrat de fourniture de services."
Scarlet dealer reference: ……………………………………PID- Rep-code :
Agent:
Agent: PID_13180 (SPEED.BE)
S c a rle t e s t la d é no m ina t ion c om m e rc ia le d e F a c ilic o m In te r na t ion a l S PR L C .B .E . 0 4 7 3 0 7 9 7 8 9 , N e t n e t SP R L C .B . E 0 46 1 5 4 9 8 5 3 ,
U n in e t In te r na t io n a l S A C .B .E . 0 4 4 7 9 7 6 4 84 , M e d ia la a n 5 0 - 1 8 0 0 V ilv o o rd e . ww w .s c a rle t. b e