cercle d`escrime d`asnieres - Le Cercle d`Escrime d`Asnières vous

CERCLE D'ESCRIME D'ASNIERES
Saison 2015 - 2016
Bulletin d’inscription à remettre au CEA
NOM DU TIREUR : ...............................................................................…….
Photo
PRENOM : ………………………………………………………………………
NE(E) LE : ............................................................................................….
ADRESSE : .............................................................................................................................
..............................................................................................................................................
CODE POSTAL : .............................................. VILLE : ...........................................................
TELEPHONE : ................................................. PORTABLE :....................................................
ADRESSE E-MAIL : ..................................................................................................................
NOM DES PARENTS : ...........................................................................................
ENGAGEMENT (A REMPLIR PAR LE CLUB)
JOUR ET HEURE :.....................................................................................................................
Nb : …….
COTISATION :
 CHQ
………………… €
Montants : …………… €
 ESP
 PASS92
………………… €
………………… €
(encaissement en septembre, octobre, novembre 2015 - ne pas antidater les chèques)
Dossier traité par : …………………………………………………………………………………
PIECES A FOURNIR LORS DE L'INSCRIPTION
1
Certificat médical (valable pour la saison)
1
1
Photo d'identité
Signature
Je soussigné,
autorise
Bulletin d'inscription
assurance FFE
n’autorise pas
le Cercle d’Escrime d’Asnières à :
- photographier le tireur identifié ci-dessus (moi-même / mon enfant mineur*) dans le cadre des activités de
l’association.
- utiliser ces images à des fins de présentation, d’exposition, de publication sur le site internet du CEA**.
Fait le ………………………………
Signature :
TOUTE INSCRIPTION EST DEFINITIVE
* Rayer la mention inutile
** Le Cercle d’Escrime d’Asnières s’engage à utiliser ces images uniquement dans un but non lucratif et à ne
pas les céder à des tiers.