Poursuite sur terre Auto et Kart cross Kergloff Le 28 Septembre 2014

Poursuite sur terre Auto et Kart cross
Kergloff
Le 28 Septembre 2014
Bulletin de participation aux frais de sécurité
Nom et prénom du pilote :………………………………………………………………………
Epreuve :………………………………………………………….…………date :…./…./…….
Date de naissance :…./…./……….n° de permis :…..…………………………………………..
N° de licence :………………n° de voiture :……club d’appartenance :…………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………
Code postale :……………ville :………………………………………………………………...
Marque de la caisse :…………………….type moteur :………………..cylindrée :……...cm²
N° de Transpondeur :…………………..
Traction
Propulsion
T2 (1100 à 1400 cm²)
T3 (1401 à 1700 cm²)
T4 (1701 à 2000 cm²)
Monoplace
Kart 602 cm²
Kart 500 cm²
Kart open
P1 (1100 à 1500 cm²)
P2 (1501 à 2000 cm²)
P3 (1100 à 2000 cm²)
Le soussigné certifie l’exactitude des renseignements donnés ci-dessus, déclare que la puissance
de son moteur ne dépasse pas les 180 CV et dégage en tout état de cause la responsabilité de
l’ASSOCIATION BREIZH MÉCA 29.
Fait à :……………………………….le :…../…../…….. Signature :
Ce bulletin est à remplir avec soin et à renvoyer accompagné d’un chèque de 23 euros a l’ordre
de l’ ABM 29 et d’une enveloppe timbrée libellée à votre nom et adresse (pour confirmation)
à LEGALL FABIEN coat plen coat 29520 St Goazec.
Dernier délai de 15 jours avant l’épreuve pour les inscriptions. En cas d’incident, veuillez nous
prévenir le plus rapidement possible sous perte de votre engagement.
Par TEL : 06.77.27.97.79
Par E-MAIL : [email protected]


Coupon de confirmation
Epreuve : KERGLOFF date :…../…../………
Nom et prénom du pilote :………………………………….…………………………………..
N° de voiture :………..marque de la caisse :…………………..………catégorie :………………
ACCEPTÉ
REFUSÉ