DECHARGE POUR ENFANT MINEUR

DECHARGE POUR ENFANT MINEUR
NOM DE L’ENFANT
:
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PRENOM
:
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DATE DE NAISSANCE
:
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JE SOUSSIGNE : (uniquement le PERE ou la MERE de l’enfant mineur)
NOM
:
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PRENOM
:
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ADRESSE
:
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VILLE
:
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TEL
:
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N° Carte d’identité : .......................................................................................................
(photocopie à joindre OBLIGATOIREMENT)
Autorise mon fils, ma fille, à rouler en kart sous mon entière responsabilité et
abandonne tout recours, tant pour lui, elle, que pour mes ayants droit envers les
organisateurs, les bailleurs, et les autres concurrents lors de la location du kart au
Karting Indoor « City Kart » de Forest.
Fait à Bruxelles, le ...................................................
200..............
Signature du parent responsable. + lu et approuvé
Les informations recueillies sont destinées à l’usage interne de City Kart mais pourront être communiquées aux organismes de traitement de
données liés contractuellement avec City Kart