soumission assurance automobile

SOUMISSION A S S U R A N C E
AUTOMOBILE
AGENT
CLIENT
Nom
Nom et adresse
Agent no
Tél. : rés.
travail
(aaaa mm jj)
DATE D'EFFET
(aaaa mm jj)
du
au
CONDUCTEUR
CONDUCTEUR
Nom et prénom
Date de naissance
Numéro de permis
Date d'obtention du permis
ÉTAT :
marié
FRÉQUENCE :
Nom et prénom
Date de naissance
Numéro de permis
Date d'obtention du permis
célibataire
SEXE :
principal
occ.
%
%
F
M
ÉTAT :
secondaire
classe 06
marié
% FRÉQUENCE :
%
Profession
principal
occ.
SEXE :
%
%
F
M
secondaire
classe 06
%
%
Profession
AVEZ-VOUS EU DES SINISTRES AU COURS DES 6 DERNIÈRES ANNÉES?
DATE
célibataire
DE SINISTRE
CIRCONSTANCES
%
OU DÉTAILS DU SINISTRE
RESPONS.
NON
MONTANT
OUI, PRÉCISEZ :
CONDUCTEUR
DÉBOURSÉ
AVEZ-VOUS COMMIS DES INFRACTIONS AU CODE DE LA ROUTE AU COURS DES 3 DERNIÈRES ANNÉES?
DATE D'INFRACTION
NON
DÉ TAILS
OUI, PRÉCISEZ :
CONDUCTEUR
VÉHICULE
Année
Marque/modèle
Genre carr.
Nbre cyl.
Prix payé
Usage
$
Travail
Valeur
$
km/trajet
Code BAC
Groupe
Territoire
Classe/dossier
VALEUR À L'ÉTAT NEUF incluant équipement (Motocyclette, motoneige, tout-terrain, véhicule utilitaire)
VALEUR ACTUELLE (Bloc camping, maison motorisée, remorque, roulotte, tente roulotte)
PROTECTIONS
Chapitre
A
Chapitre
B1
Chapitre
B2
Cochez les plans accordés
Chapitre
B3
limite
Chapitre
B4
$
$
$
$
$
Avenant 34
Proplan (SANS Combi$
naison gagnante)
Proplan (AVEC Combinaison gagnante)
2 véhicules ou plus
Récompense
Professionnel
Avenants 43 (A et E)
Avenant 13C
Moto
$
Autre
=
$
Limite
Franchise
Prime
Prime
Classe 06
Prime
avant taxe
$
$
$
$
$
$
$
$
$
CHAPITRES (A + B1 + B2 + B3/B4) + PLANS ACCORDÉS
Prime totale avant taxe
Taxe (5 %)
+
1997-01
Part sociale
+
1 de 2
MONTANT TOTAL
=
$
0755/02F
INFORMATION ADDITIONNELLE
L'assuré ou son conjoint se sont-ils vu refuser ou résilier un contrat ou un renouvellement d'assurance automobile?
Non
oui, déclarez l'assureur en question
INFORMATIONS MARKETING
1.
2.
ÊTES-VOUS INTÉRESSÉ À OBTENIR UNE SOUMISSION POUR VOS AUTRES POLICES D'ASSURANCE?
SI OUI, PRÉCISEZ LA DATE D'ÉCHÉANCE (AAAA MM JJ) :
assurance habitation
/
/
assurance des entreprises
assurance agricole
/
/
assurance vie
/
DE QUELLE FAÇON AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DE NOTRE SOCIÉTÉ MUTUELLE?
Publicité, précisez :
Bouche à oreille
3.
/
journal
radio
Annuaire téléphonique
poste
autre, précisez
Agent, précisez
SUIVI À FAIRE AUPRÈS DU CLIENT
Assureur choisi :
Promutuel :
Nom de l'assureur antérieur
Numéro de police
Nom du courtier (s'il y a lieu)
Autre :
Nom de l'assureur
Nom du courtier (s'il y a lieu)
Raison :
Prix, précisez la différence en dollars
$
Protections offertes, précisez
Modalités de paiement, précisez
Autre, précisez
AUTRES CONSIDÉRATIONS/REMARQUES
Date de la soumission
1997-01
Signature de l'agent
2 de 2
0755/02F