Aide financière exceptionnelle - social

Action sanitaire et sociale
Demande d’aide financière exceptionnelle
aux personnes malades ou invalides
Date de réception du dossier
Madame, Monsieur
les prestations extra-légales n’entrent pas dans le cadre obligatoire de la
législation de Sécurité Sociale.
Une participation exceptionnelle peut être accordée par l’ASS, sous conditions de ressources. Pour soumettre votre dossier à la Commission compétente, merci de retourner cet imprimé complété,
accompagné des pièces justificatives demandées.
Dans cette attente, recevez Madame, Monsieur, mes sincères salutations.
Resp du service ASS
ASSURE
Nom : ………………………..
Prénom : ……………………….
Adresse ............................................................................................................................
............................................................................................................................
N° de Sécurité Sociale :
N° CAF :
¨ Célibataire
Age : …
N° de tel : _ _ . _ _ . _ _. _ _. _ _
¨ Marié(e) ¨ Vie maritale
¨ Divorcé(e)
¨ Veuf
BENEFICIAIRE (si différent de l’assuré)
Nom : ……………………….. Prénom : …………………… Date de naissance :
¨ Conjoint
¨ Enfant
¨
Autre : ……………………
OBJET DE LA DEMANDE
¨ Dentaire
¨ Frais d’hospitalisation ¨ Optique ¨ Autres
¨ Handicap /Auditif : votre handicap a été reconnu avant 60 ans ? ¨Oui(1) ¨Non
(1)
Si votre handicap a été reconnu avant 60 ans vous devez faire une demande à la Maison Départementale des
Personnes Handicapées (MDPH : 0 800 31 01 31), l’ASS ne pourra répondre à votre demande.
¨ Aide Financière de Dépannage - aide à caractére social.(2)
(2)
L’aide financière de dépannage concerne les foyers qui connaissent une baisse de revenus causée par la maladie
ou un accident du travail et qui de ce fait peuvent avoir des factures impayées [ EDF, GDF, EAU, LOYER ].
Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Garonne
Réf. 60.108 - 07/2008
3 Bd du Professeur Léopold Escande - 31093 Toulouse cedex 9
Tél : 36 46* - Fax : 05 61 62 05 66 - www.ameli.fr
*Prix d’un appel local depuis un poste fixe
PERSONNES VIVANT DANS VOTRE FOYER
N° assurance maladie Prénom
Parenté
Age
Situation professionnelle
RESSOURCES MENSUELLES - indiquer les ressources du mois précédant la demande
Ressources MENSUELLES Assuré Conjoint Autres
Revenus
Salaire(s) net(s) imposable(s)
Allocations versées par pôle Emploi
Indemnités Journalières
Sécurité Sociale
Complément employeur, caisse de
prévoyance, mutuelle...
Revenus d’activité non salariée
Charges
MENSUELLES
Montants
Loyer
(sans les charges)
Prêt accession à la
propriété
Prêts divers / dettes
Pensions et rentes
Invalidité
Pension Vieillesse
Pension alimentaire
versée
Retraite complémentaire
Rente AT - Accident du travail
Mutuelle
Remarque
Allocation compensatrice
Prestations de compensation du
handicap
Prestation CAF
RSA
Pour les étudiants
merci d’indiquer les revenus et
charges des parents
Prestations familiales
Allocation logement/APL
AAH - Allocation Adultes
Handicapés
AEEH - Allocation d’éducation pour
l’Enfant Handicapé
Revenus Divers
Revenus mobiliers ou immobiliers
Pension alimentaire perçue
Cadre réservé à l’ASS
Revenus
Bourse
Charges
Autre revenus ..................................
.........................................................
..............................................
Diviseur
Quotient
ORGANISME COMPLEMENTAIRE
Etes vous bénéficiaire :
¨
¨
de la CMUC ?
d’une mutuelle ? Laquelle ? …………………..
N° de tél :
Votre n° d’identifiant ……………….
¨ Non : avez-vous fait une demande d’Aide à l’Acquisition
d’une Complémentaire ?
¨ Oui
¨ Non
PIECES A JOINDRE
Sauf indication contraire, joindre des photocopies
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
Attestation de droits à l’Assurance Maladie si vous êtes affillié (e) à un de ces organismes :
MGEN , MG , MFP , LMDE , VITTAVI , MNT 31.
Bulletins de salaire des 3 derniers mois ou attestation Pôle EMPLOI (pour chaque membre du foyer)
Justificatifs des ressources (rentes, pensions, prestations CAF…) pour chaque membre du
foyer.
Avis d’imposition sur le revenu
Quittance de loyer ou tableau d’amortissement (si accession à la propriété)
Prescription médicale
Devis ou facture acquittée (ORIGINAL)
Estimation de participation de votre mutuelle par rapport aux devis présentés ou le
décompte de remboursement de votre mutuelle (ORIGINAL)
Attestation de paiement des prestations de la CAF
Uniquement pour les demandes d’AFD [voir page 1 remarque (2)] : fournir les justificatifs de dettes
[ cette aide pourra être versée directement au bailleur, aux fournisseurs d’énergie sur décision
de la commission].
Si vous avez sollicité d’autres organismes (CAF etc...), merci de préciser lesquels : ………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………..............................................
Remarques, précisions ? ......................................................................................................................
............................................................................................................................................................
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Informations certifiées exactes
Signature assuré
Vous avez des difficultés pour compléter
ce formulaire, appelez nous !
Service Action Sanitaire et Sociale
05.61.14.75.31
( du lundi au vendredi de 8h à 17h )
Sont punies d’amende ou d’emprisonnement toutes fraudes ou fausses déclarations
(article L377.1 du code de la Sécurité Sociale – 150 du code pénal)
PA G E R E S E RV E E A L’ A S S
RECAPITULATIF
Montant de la dépense
Remboursement CPAM
Remboursement Mutuelle
Quotient
Reste à charge assuré
Proposition
DECISION :
Avant Commission
Après commission
du : . . / . . / . .
……………..........€
……………..........
……………..........
……………..........
……………..........
……………..........
¨ Accord …………….......€
¨ Rejet
¨ Hors quotient
¨ Hors cadre
¨ Déjà aidé
¨ CMUC
Responsable du dossier :.................................................................
REGLEMENT
¨ Facture
¨ Devis
¨ Assuré
¨ Tiers...........................................
¨ N°...............................................
¨ Titre............................................
Merci de retourner le dossier à la
CPAM de la Haute-Garonne
Service ASS
Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Garonne
3 Bd du Professeur Léopold Escande - 31093 Toulouse cedex 9
Tél : 36 46* - Fax : 05 61 62 05 66 - www.ameli.fr
*Prix d’un appel local depuis un poste fixe